V. Состояние зрительных функции

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра офтальмологии

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Самойлов А.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сафиной Елены Николаевны, 31 лет.

Основной клинический диагноз:

Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит обоих глаз

средней степени тяжести.

Куратор: студентка группа 3602

Исмагилова Г.М.

Преподаватель: к.м.н., доцент,

Камалов З.Ф.

Казань, 2015г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: Сафина Елена Николаевна .

Место жительства: г. Казань, Ново- Савинский, ул. Гагарина 73-43.

Год рождения: 26.07.1974.

Место работы и род деятельности: продавец - консультант в магазине « Магнит».

Дата поступления: 28.11.15.

II Жалобы.

Основные: на покраснение глазных яблок, резь, ощущение инородного тела в обоих глазах, слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое.

Второстепенные: на плохой сон, слабость, головные боли.

III Анамнез настоящего заболевания.

Считает себя больной с 23 ноября, когда утром впервые обнаружила покраснение правого глаза, ощущение инородного тела в нем, слезотечение, появление слизисто-гнойного отделяемого. В больницу не обратилась, лечилась самостоятельно, закладывала в нижнее веко тетрациклиновую мазь в течении 3 дней. На фоне лечения улучшение состояния не было, а наоборот, 27 ноября такие же изменения, как на правом глазу появились и на левом.

Ухудшилось общее самочувствие, появилась слабость, головные боли, плохой сон, в связи с чем, она обратилась к офтальмологу по месте жительства, поставлен диагноз Кератоконънктивит(?), и 28 ноября она была направлена в РКОБ г Казани для постановки окончательного диагноза и дальнейшего лечения.

Перенесенные заболевания.

В детстве часто болела простудными заболеваниями, такие как ОРВИ, грипп, ангина.

Ранений и контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Гемотрансфузий не было.

2. Аллергологический анамнез.

Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных веществ, парфюмерных изделий, запахов растений больная не отмечает.

3. Семейный анамнез и наследственность.Не отягощен.

История жизни больного.

Трудовой анамнез: работает продавцом - консультантом в магазине « Магнит».

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.

5. Эпидемилогический анамнез. По мнению пациентки, заражение произошло 18.11.15 в офтальмологическом кабинете поликлинике № 13 при прохождении медицинского осмотра.

IV. Данные объективного обследования.

1. Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное, сознание ясное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост – 174 см, масса тела – 62 кг. Индекс массы тела (ИМТ) – 20,4 кг/ . Температура тела 36,7°С.

Кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца громкие , пульс 80 уд/ мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 120/75 мм.рт.ст.

Дыхание смешанное, аускультативно везикулярное,18 в минуту, хрипов и одышки нет. При перкуссии выявляется ясный легочной звук на всем легочном поле.

Увеличены и болезненный при пальпации предушные лимфатические узлы.

Живот не увеличен, симметричный, правильной формы. При перкуссии определяется тимпанический звук. Печень, селезенка не увеличены .

V. Состояние зрительных функции.

Локальный статус.

1. Острота зрения вдаль

Vis. OD = 0,9

OS = 0,9

2.Цветоощущение:

Нормальный трихромат.

3.Поля зрение.

OD: кнаружи 90, кверху кнаружи 70, кверху 52, кверху кнутри 60, кнурти 55, книзу кнутри 50, книзу 65, книзу кнаружи 90.

OS: кнаружи 90, кверху кнаружи 70, кверху 52, кверху кнутри 60, кнурти 55, книзу кнутри 50, книзу 65, книзу кнаружи 90.

4. Характер зрение: бинакулярное

5. Внутриглазное давление:

ТOD=N.

TOS=N.

OD

Края орбиты гладкие, окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненны. Кожа верхнего века отечна, гиперемирована, оно на 2 мм прикрывает верхний лимб. Болезненна при пальпации. По верхнему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 30 мм, ширина 15 мм.

Поиск по сайту: