Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Что такое реакция Манту?

Врач клинической лабораторной диагностики высшей категории, к.б.н.

Что делать, если у Вашего ребенка положительная реакция Манту?

С этой проблемой сталкивается практически каждый родитель. Что такое реакция Манту и нужна ли она нашим детям?
Мнение педиатров и фтизиатров.
По мнению педиатров и фтизиатров реакция Манту (или Пирке) ставится профилактически с целью диагностики возможного инфицирования туберкулезной палочкой. Ребенку вводится подкожно (реакция Манту) или внутрикожно (реакция Пирке) раствор туберкулина и ожидается, как организм ребенка ответит на данное вмешательство. Если размер кожной папулы меньше 5 мм реакция рассматривается как отрицательная, если в пределах от 5 мм до 7-8 мм – реакция считается нормальной, т.е. иммунная система ребенка, привитого БЦЖ – вакциной в первые дни рождения, сохранила память о туберкулезной палочке и эффективно ответила на ее поступление в организм. Если размер папулы превышает 10 – 15 мм - реакция рассматривается как положительная и встает вопрос, не инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой? Ну а уж если размер папулы превышает прошлогодний на 6 – 8 мм – то возможен и диагноз «вираж туберкулиновых проб», который, по сути, подразумевает инфицирование организма туберкулезной палочкой.

Эпидемиологические исследования.
Однако на практике получается не все так гладко, как пишется в соответствующих посо-биях и методических рекомендациях. Начнем с того, что из года в год отмечается нарастание процента детей с кожной туберкулиновой гиперчувствительностью (с повышенной реакцией Манту) (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ТУБЕРКУЛИНДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ
(Аксенова В.А. с соавт., 1999; Гусева Е.М. с соавт., 2001; Гусейнов Г.К. с соавт., 2003 )

 

Регион Период (год) Количество детей, (чел) Результаты реакции Манту (% случаев)
      отрицат. сомнител. положител. вираж
Москва 1981 - 1996 1,2 млн 53,3 9,1 - -
Москва 1997 1998 290 514 239 238 49,7 47,9 - - 35,4 37,9 1,4 1,35
Махачкала 1997 1999 2001 51,7 31,8 23,4 12,6 20,7 27,4 35,7 47,5 49,2 10,4 3,5 5,1
Саратов 468 386 23,7 23,3 66,6 -
Харьков 19,5 26,45 53,5 7,1

 

Как видно из данных, представленных в таблице 1, если в конце 90-х годов прошлого века положительная реакция Манту встречалась до 40% случаев детей, то в 2001 – 2004 годах эта цифра уже достигла в разных регионах 67% случаев. Как это понимать простому родителю? Значит ли это, что к 7 – 10 годам почти каждый второй ребенок инфицирован туберкулезной палочкой (судя по положительной реакции Манту у него)? Или диагностические возможности пробы Манту весьма и весьма ограничены? Автор статьи придерживается второго мнения и в дальнейшем попытается аргументировать свою (к счастью не только свою) точку зрения с по-зиций иммунологии.

Что такое реакция Манту?

Итак, что представляет собой реакция Манту с позиции современной иммунологии? Совершеннейший нонсенс. Иммунология - молодая наука, но как каждая наука она имеет свои законы. Первый закон иммунологии гласит, что вводишь в организм, именно на то и получаешь иммунный ответ. В нашем случае в организм всех детей в первые дни рождения ввели БЦЖ – вакцину, которая представляет собой ослабленную, но живую бычью туберкулезную палочку (Mycobacterium bovis). Далее ожидают, что на эту вакцину разовьется иммунный ответ, который должен защитить ребенка в случае инфицирования человеческой туберкулезной палочкой (Mycobacterium tuberculosis) и предотвратить заболевание туберкулезом. Затем каждый год с диагностической целью ребенку вводится туберкулин с целью оценить во-первых, эффективность пост – БЦЖ – вакцинального иммунного ответа, а во – вторых, состояние инфицированности туберкулезной палочкой. И все это линейкой по размеру одной папулы.
Таким образом, изначально в организм ввели живую бычью туберкулезную палочку, а иммунный ответ проверяют по реакции на туберкулин. Здесь следует уточнить,

Что же представляет собой туберкулин, который вводят детям с диагностическими целями?
Туберкулин – это многокомпонентный раствор, в который входят:
- куски бычьей туберкулезной палочки (антигены Mycobacterium bovis);
- куски человеческой туберкулезной палочки (антигены Mycobacterium tuberculosis);
- консервант (0,28% фенол, карболовая кислота, сильнейший клеточный яд);
- стабилизатор (твин-80, моноолеат полиоксиэтиленсорбит,0,0005%, не исключено, что он об-ладает эстрогенной активностью [Gajdova et al., 1993]).
Итак, возникает вопрос - иммунный ответ на какой из этих компонентов мы меряем линейкой? И как оценивать полученные результаты?
Каковы основные причины образования папулы в месте введения туберкулина?
- во-первых, аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина;
- во – вторых, пост – БЦЖ – вакцинальная гиперактивность клеток иммунной системы;
- в – третьих, инфицирование человеческой туберкулезной палочкой.
С точки зрения современной иммунологии невозможно по размеру одной папулы линейкой определить где кончается пост- БЦЖ – вакцинальный иммунный ответ и начинается постинфекционный? А может быть вздувшаяся папула – это аллергическая реакция на консер-вант и стабилизатор, входящие в состав туберкулина? Кроме того, не следует забывать, что иммунная система не у всех одинакова, у каждого ребенка она индивидуальна.

У фтизиатров для ответа на эти вопросы есть еще один метод – это постановка кожной реакции Пирке с разными разведениями все того же туберкулина и опять in vivo (т.е. опять на ребенке). И здесь опять мы не гарантированы от возможности аллергической кожной реакции на компоненты раствора туберкулина.

Отсюда вытекает ответ, что диагностические возможности пробы Манту весьма ограни-чены. Кожные пробы, действительно, были когда-то единственным способом, позволяющим оценить специфическую гиперчувствительность человека. Но на современном этапе диагностическая значимость туберкулиновых проб in vivo (на организме) подвергается коренному пересмотру с позиций новейших достижений фундаментальной иммунологии. Кроме того, в ряде исследований показано, что и дети больные туберкулезом при постановке им проб Манту способны давать весь диапазон размеров папулы: от отрицательного до сильноположительного.

Интенсивное развитие теоретической и прикладной иммунологии в последние полвека привело к достаточно разнообразному применению принципиально новых диагностических методов in vitro (вне организма). Основным достоинством этих методов является постановка реакции вне организма, что полностью исключает любой риск для детей введением дополни-тельных аллергенов. На современном этапе лабораторная практика располагает:
- полимеразно - цепными (ПЦР) методами, позволяющими с высокой точностью определить наличие фрагментов ДНК туберкулезной палочки в различных биологических материалах;
- функциональными иммунологическими тестами (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), определение процента повреждаемости нейтрофилов (ППН), реакция бласттрансфор-мации лейкоцитов (РБТЛ), определение антигенсвязывающей способности лейкоцитов (АСЛ) с микобактериями туберкулеза);
- иммуноферментными тест - системами по оценке уровня противотуберкулезных антител (ПТА). По сравнению с другими методами иммуноферментные рассматривают в качестве наи-более перспективных. Они более чувствительны, специфичны и более пригодны к автоматиза-ции и стандартизации.
Сожаление вызывает лишь одно, что на данный момент времени все эти методы не мо-гут с высокой степень достоверности диагностировать инфицирование туберкулезной палоч-кой на ранних этапах. А настоятельная потребность в таких методах уже сформировалась.

Итак, что же делать, если у Вашего ребенка повышенная Манту?

Ответ один – убедиться, в чем причина данной повышенной реакции. Как следует из всего вышесказанного, причин может быть три:
- аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина (на фенол или твин);
- пост – БЦЖ – вакцинальная реакция (на фрагменты бычьей туберкулезной палочки);
- инфицированность туберкулезной палочкой.

Исключить или подтвердить аллергический генез повышенной реакции Манту (причину № 1) можно в лаборатории Самарского диагностического центра с помощью CD45 – теста с туберкулином.

Исключить или подтвердить инфицированность человеческой туберкулезной палочкой с помощью лабораторных методов со 100% - ной гарантией на настоящий момент практически не возможно в связи с отсутствием таковых. Хотя определенную полезную информацию могут дать следующие методики:
- определение присутствия туберкулезной палочки в крови методом ПЦР;
- постановка диаскин – теста in vivo (кожной пробы с препаратом, содержащим только фраг-менты туберкулезной палочки человека).

По результатам многолетних исследований в этой области автором были опубли-кованы следующие работы:

1. Васнева Ж.П., Торопова Н.Е. / Обследование пациентов с повышенными или сомнительными результами реакции на внутри- или подкожное введение туберкулина // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер. науч.-практич. конфер., посвященные 10-летию Омского диагностического центра / Под ред. А.В.Кононова, П. Малькова // Омский диагностический центр.- Омск, 1998. - С.120 - 123.
2. Васнева Ж.П., Беляева Л.В., Шишова О.В. // Особенности противотуберкулезного имму-нитета детей с различной туберкулиновой чувствительностью / Сборник научных трудов "Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения" Воронеж, 2005 г. - С. 191 - 194.
3. Васнева Ж.П., Бородулин Б.Е. // Иммунологические аспекты туберкулиновой гиперчув-ствительности у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара:ГОУ ВПО "СамГМУ", 2005. - С.139 - 148.
4. Васнева Ж.П., Шишова О.В. // Соотношение уровней интерлейкина 4 (ИЛ-4) и гамма - интерферона (г - ИФН) в периферической крови детей с различной кожной туберкулиновой чувствительностью / в сборник Читинского ДЦ (юбилейная конференция 21-26 июня 2006 г.)
5. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберку-линовой гиперчувствительностью / там же.
6. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста в плане обследования детей в период вакци-нации / там же.
7. Васнева Ж.П. // Особенности стимулированной цитокиновой продукции у детей с кож-ной туберкулиновой гиперчувствительностью / 2006, на конференцию Дагестанского Республиканского ДЦ.
8. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при определении генеза кожной туберкули-новой гиперчувствительности у детей / там же.
9. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей в процессе вакцино-профилактических мероприятий / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - №9. - С.50.
10. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберку-линовой гиперчувствителньостью / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - №9. - С.49.
11. Васнева Ж.П. Диагностические возможности CD45 - теста в плане определения характе-ра лекарственной гиперчувствительности // Материалы ежегодной конференции ДиаМА "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях", Екатеринбург, Издательство АМБ, 2006г. - С. 158 - 160.
12. Васнева Ж.П. Лекарственная непереносимость. Монография. Самара, 2006 г.

Использованная литература:
1. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Закирова Н.Р. Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза у детей. Российский вестн. перинатол. и педиатрии. 1999, 1: 3 - 6.
2. Богданова Е.В., Куликовская Н.В., Банский А.В. и др. Определение противотуберкулез-ных антител и антигенов методом иммуноферментного анализа у детей раннего и до-школьного возраста, больных туберкулезом. Пробл. туб. 1998, 6: 21 -23.
1. 5. Галицкий Л.А., Русак Н.Т. К проблеме вакцинации BCG. Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999, 3.
2. 6. Гнусарева Н.А., Дейсенова Р.Б., Каральник Б.В. и др. Выявление антигенсвязывающих лимфоцитов при диагностике туберкулеза. Пробл. туб. 2001, 5: 41 - 42.
3. 7. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т. и др. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2001, 1: 15 - 17.
4. 8. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Абдулаева З.К. Противотуберкулезные мероприятия по результатам пробы Манту. Пробл. туб. 2003, 1: 14 - 19.
5. 9. Еремеев В.В. Новая противотуберкулезная вакцина: мечта или реальность? Пробл. туб. 2001, 1: 53 - 55.
6. 10. Железникова Г.Ф. Иммуномодулирующее действие вакцин: новые аспекты известной проблемы. Иммунология. 2000, 4: 20 - 23.
7. 11. Кноринг Б.Е., Симбирцев А.С., Сахарова И.Я. и др. Продукция цитокинов при раз-личных формах туберкулеза легких. Пробл. туб. 1998, 3: 67 - 71.
8. 12. Куртасова Л.М., Прахин Е.И., Шакина Н.А. и др. Структурно - функциональное со-стояние иммунной системы у детей раннего возраста, инфицированных микобактериями туберкулеза. Пробл. туб. 2004, 1: 31 - 32.
9. 13. Маренина Е.А., Овсянкина Е.С., Ларионова Е.Е. Значение молекулярно - генетиче-ских и иммунологических методов исследования в группах риска и у больных туберку-лезом детей. Пробл. туб. 2003, 3: 30 - 33.
10. 14. Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И. Субпопуляция лимфоцитов и уровень ИЛ-2 у астматических детей с позитивной реакцией Манту. International Jornal on Immunorehabilitation. 1999, 11: 133 - 138.
11. 16. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных ту-беркулезом детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2003, 8: 5 - 7.
12. 17. Митинская Л.А. Туберкулиндиагностика (лекция). Пробл. туб. 1998, 3: 76 - 78.
13. 18. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей. Пробл. туб. 2003, 1: 19 - 24.
14. 19. Мыколышин Л.И. Причины туберкулеза у эффективно вакцинированных БЦЖ детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 1999, 1: 20 - 22.
15. 20. Романенко В.Ф. Эволюция микобактерий туберкулеза и ее значение в заболевании туберкулезом людей, животных и птицы. Пробл. туб. 2004, 5: 19 - 23.
16. 21. Санакоева Л.П. Специфические изменения фагоцитарной активности лейкоцитов крови у детей после вакцинации БЦЖ. Пробл.туб. 2003, 8: 40 - 43.
17. 22. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Пилипенко О.Н. Клиническая, иммунологическая и психическая характеристика начального периода инфицирования туберкулезом у подро-стков. Пробл. туб. 1998, 6: 16 - 18.
18. 23. Сиренко И.А. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявле-ниями туберкулезной инфекции. Пробл. туб. 2001, 1: 38 - 41.
19. 24. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю. и др. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных. Пробл. туб. 2004, 3: 13 - 14.
20. 25. Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т. и др. Противотуберкулезные антитела у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии. Пробл. туб. 2001, 5: 48 - 50.
21. 26. Фрадкин В.А. Аллергодиагностика in vitro. М.: Медицина, 1975, с. 15 - 80.
22. 27. Хадеева П.В., Морозов Ю.А., Козьякова Е.С. К вопросу эффективности вакцинации БЦЖ. Пробл. туб. 2003, 11: 9 - 11.
23. 29. Griffin J.F.T. BCG vaccination in deer: distinctions between delaed type hypersensitivity and laboratory parameters of immunity. Immunology and Cell Biology. 1993, 71: 559 - 570.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.