Что такое реакция Манту?

Врач клинической лабораторной диагностики высшей категории, к.б.н.

Что делать, если у Вашего ребенка положительная реакция Манту?

С этой проблемой сталкивается практически каждый родитель. Что такое реакция Манту и нужна ли она нашим детям?
Мнение педиатров и фтизиатров.
По мнению педиатров и фтизиатров реакция Манту (или Пирке) ставится профилактически с целью диагностики возможного инфицирования туберкулезной палочкой. Ребенку вводится подкожно (реакция Манту) или внутрикожно (реакция Пирке) раствор туберкулина и ожидается, как организм ребенка ответит на данное вмешательство. Если размер кожной папулы меньше 5 мм реакция рассматривается как отрицательная, если в пределах от 5 мм до 7-8 мм – реакция считается нормальной, т.е. иммунная система ребенка, привитого БЦЖ – вакциной в первые дни рождения, сохранила память о туберкулезной палочке и эффективно ответила на ее поступление в организм. Если размер папулы превышает 10 – 15 мм - реакция рассматривается как положительная и встает вопрос, не инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой? Ну а уж если размер папулы превышает прошлогодний на 6 – 8 мм – то возможен и диагноз «вираж туберкулиновых проб», который, по сути, подразумевает инфицирование организма туберкулезной палочкой.

Эпидемиологические исследования.
Однако на практике получается не все так гладко, как пишется в соответствующих посо-биях и методических рекомендациях. Начнем с того, что из года в год отмечается нарастание процента детей с кожной туберкулиновой гиперчувствительностью (с повышенной реакцией Манту) (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ТУБЕРКУЛИНДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ
(Аксенова В.А. с соавт., 1999; Гусева Е.М. с соавт., 2001; Гусейнов Г.К. с соавт., 2003 )

Как видно из данных, представленных в таблице 1, если в конце 90-х годов прошлого века положительная реакция Манту встречалась до 40% случаев детей, то в 2001 – 2004 годах эта цифра уже достигла в разных регионах 67% случаев. Как это понимать простому родителю? Значит ли это, что к 7 – 10 годам почти каждый второй ребенок инфицирован туберкулезной палочкой (судя по положительной реакции Манту у него)? Или диагностические возможности пробы Манту весьма и весьма ограничены? Автор статьи придерживается второго мнения и в дальнейшем попытается аргументировать свою (к счастью не только свою) точку зрения с по-зиций иммунологии.

Что такое реакция Манту?

Итак, что представляет собой реакция Манту с позиции современной иммунологии? Совершеннейший нонсенс. Иммунология - молодая наука, но как каждая наука она имеет свои законы. Первый закон иммунологии гласит, что вводишь в организм, именно на то и получаешь иммунный ответ. В нашем случае в организм всех детей в первые дни рождения ввели БЦЖ – вакцину, которая представляет собой ослабленную, но живую бычью туберкулезную палочку (Mycobacterium bovis). Далее ожидают, что на эту вакцину разовьется иммунный ответ, который должен защитить ребенка в случае инфицирования человеческой туберкулезной палочкой (Mycobacterium tuberculosis) и предотвратить заболевание туберкулезом. Затем каждый год с диагностической целью ребенку вводится туберкулин с целью оценить во-первых, эффективность пост – БЦЖ – вакцинального иммунного ответа, а во – вторых, состояние инфицированности туберкулезной палочкой. И все это линейкой по размеру одной папулы.
Таким образом, изначально в организм ввели живую бычью туберкулезную палочку, а иммунный ответ проверяют по реакции на туберкулин. Здесь следует уточнить,

Что же представляет собой туберкулин, который вводят детям с диагностическими целями?
Туберкулин – это многокомпонентный раствор, в который входят:
- куски бычьей туберкулезной палочки (антигены Mycobacterium bovis);
- куски человеческой туберкулезной палочки (антигены Mycobacterium tuberculosis);
- консервант (0,28% фенол, карболовая кислота, сильнейший клеточный яд);
- стабилизатор (твин-80, моноолеат полиоксиэтиленсорбит,0,0005%, не исключено, что он об-ладает эстрогенной активностью [Gajdova et al., 1993]).
Итак, возникает вопрос - иммунный ответ на какой из этих компонентов мы меряем линейкой? И как оценивать полученные результаты?
Каковы основные причины образования папулы в месте введения туберкулина?
- во-первых, аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина;
- во – вторых, пост – БЦЖ – вакцинальная гиперактивность клеток иммунной системы;
- в – третьих, инфицирование человеческой туберкулезной палочкой.
С точки зрения современной иммунологии невозможно по размеру одной папулы линейкой определить где кончается пост- БЦЖ – вакцинальный иммунный ответ и начинается постинфекционный? А может быть вздувшаяся папула – это аллергическая реакция на консер-вант и стабилизатор, входящие в состав туберкулина? Кроме того, не следует забывать, что иммунная система не у всех одинакова, у каждого ребенка она индивидуальна.

У фтизиатров для ответа на эти вопросы есть еще один метод – это постановка кожной реакции Пирке с разными разведениями все того же туберкулина и опять in vivo (т.е. опять на ребенке). И здесь опять мы не гарантированы от возможности аллергической кожной реакции на компоненты раствора туберкулина.

Отсюда вытекает ответ, что диагностические возможности пробы Манту весьма ограни-чены. Кожные пробы, действительно, были когда-то единственным способом, позволяющим оценить специфическую гиперчувствительность человека. Но на современном этапе диагностическая значимость туберкулиновых проб in vivo (на организме) подвергается коренному пересмотру с позиций новейших достижений фундаментальной иммунологии. Кроме того, в ряде исследований показано, что и дети больные туберкулезом при постановке им проб Манту способны давать весь диапазон размеров папулы: от отрицательного до сильноположительного.

Интенсивное развитие теоретической и прикладной иммунологии в последние полвека привело к достаточно разнообразному применению принципиально новых диагностических методов in vitro (вне организма). Основным достоинством этих методов является постановка реакции вне организма, что полностью исключает любой риск для детей введением дополни-тельных аллергенов. На современном этапе лабораторная практика располагает:
- полимеразно - цепными (ПЦР) методами, позволяющими с высокой точностью определить наличие фрагментов ДНК туберкулезной палочки в различных биологических материалах;
- функциональными иммунологическими тестами (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), определение процента повреждаемости нейтрофилов (ППН), реакция бласттрансфор-мации лейкоцитов (РБТЛ), определение антигенсвязывающей способности лейкоцитов (АСЛ) с микобактериями туберкулеза);
- иммуноферментными тест - системами по оценке уровня противотуберкулезных антител (ПТА). По сравнению с другими методами иммуноферментные рассматривают в качестве наи-более перспективных. Они более чувствительны, специфичны и более пригодны к автоматиза-ции и стандартизации.
Сожаление вызывает лишь одно, что на данный момент времени все эти методы не мо-гут с высокой степень достоверности диагностировать инфицирование туберкулезной палоч-кой на ранних этапах. А настоятельная потребность в таких методах уже сформировалась.

Итак, что же делать, если у Вашего ребенка повышенная Манту?

Ответ один – убедиться, в чем причина данной повышенной реакции. Как следует из всего вышесказанного, причин может быть три:
- аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина (на фенол или твин);
- пост – БЦЖ – вакцинальная реакция (на фрагменты бычьей туберкулезной палочки);
- инфицированность туберкулезной палочкой.

Исключить или подтвердить аллергический генез повышенной реакции Манту (причину № 1) можно в лаборатории Самарского диагностического центра с помощью CD45 – теста с туберкулином.

Исключить или подтвердить инфицированность человеческой туберкулезной палочкой с помощью лабораторных методов со 100% - ной гарантией на настоящий момент практически не возможно в связи с отсутствием таковых. Хотя определенную полезную информацию могут дать следующие методики:
- определение присутствия туберкулезной палочки в крови методом ПЦР;
- постановка диаскин – теста in vivo (кожной пробы с препаратом, содержащим только фраг-менты туберкулезной палочки человека).

По результатам многолетних исследований в этой области автором были опубли-кованы следующие работы:

1. Васнева Ж.П., Торопова Н.Е. / Обследование пациентов с повышенными или сомнительными результами реакции на внутри- или подкожное введение туберкулина // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер. науч.-практич. конфер., посвященные 10-летию Омского диагностического центра / Под ред. А.В.Кононова, П. Малькова // Омский диагностический центр.- Омск, 1998. - С.120 - 123.
2. Васнева Ж.П., Беляева Л.В., Шишова О.В. // Особенности противотуберкулезного имму-нитета детей с различной туберкулиновой чувствительностью / Сборник научных трудов "Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреждений здравоохранения" Воронеж, 2005 г. - С. 191 - 194.
3. Васнева Ж.П., Бородулин Б.Е. // Иммунологические аспекты туберкулиновой гиперчув-ствительности у детей / Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. Сборник научных трудов. - Самара:ГОУ ВПО "СамГМУ", 2005. - С.139 - 148.
4. Васнева Ж.П., Шишова О.В. // Соотношение уровней интерлейкина 4 (ИЛ-4) и гамма - интерферона (г - ИФН) в периферической крови детей с различной кожной туберкулиновой чувствительностью / в сборник Читинского ДЦ (юбилейная конференция 21-26 июня 2006 г.)
5. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберку-линовой гиперчувствительностью / там же.
6. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста в плане обследования детей в период вакци-нации / там же.
7. Васнева Ж.П. // Особенности стимулированной цитокиновой продукции у детей с кож-ной туберкулиновой гиперчувствительностью / 2006, на конференцию Дагестанского Республиканского ДЦ.
8. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при определении генеза кожной туберкули-новой гиперчувствительности у детей / там же.
9. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей в процессе вакцино-профилактических мероприятий / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - №9. - С.50.
10. Васнева Ж.П. // Возможности CD45 - теста при обследовании детей с кожной туберку-линовой гиперчувствителньостью / Клиническая лабораторная диагностика, 2006. - №9. - С.49.
11. Васнева Ж.П. Диагностические возможности CD45 - теста в плане определения характе-ра лекарственной гиперчувствительности // Материалы ежегодной конференции ДиаМА "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях", Екатеринбург, Издательство АМБ, 2006г. - С. 158 - 160.
12. Васнева Ж.П. Лекарственная непереносимость. Монография. Самара, 2006 г.

Использованная литература:
1. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Закирова Н.Р. Современные проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза у детей. Российский вестн. перинатол. и педиатрии. 1999, 1: 3 - 6.
2. Богданова Е.В., Куликовская Н.В., Банский А.В. и др. Определение противотуберкулез-ных антител и антигенов методом иммуноферментного анализа у детей раннего и до-школьного возраста, больных туберкулезом. Пробл. туб. 1998, 6: 21 -23.
1. 5. Галицкий Л.А., Русак Н.Т. К проблеме вакцинации BCG. Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999, 3.
2. 6. Гнусарева Н.А., Дейсенова Р.Б., Каральник Б.В. и др. Выявление антигенсвязывающих лимфоцитов при диагностике туберкулеза. Пробл. туб. 2001, 5: 41 - 42.
3. 7. Гусева Е.М., Ефимова Э.П., Степакина Т.Т. и др. Туберкулиновая чувствительность у детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2001, 1: 15 - 17.
4. 8. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Абдулаева З.К. Противотуберкулезные мероприятия по результатам пробы Манту. Пробл. туб. 2003, 1: 14 - 19.
5. 9. Еремеев В.В. Новая противотуберкулезная вакцина: мечта или реальность? Пробл. туб. 2001, 1: 53 - 55.
6. 10. Железникова Г.Ф. Иммуномодулирующее действие вакцин: новые аспекты известной проблемы. Иммунология. 2000, 4: 20 - 23.
7. 11. Кноринг Б.Е., Симбирцев А.С., Сахарова И.Я. и др. Продукция цитокинов при раз-личных формах туберкулеза легких. Пробл. туб. 1998, 3: 67 - 71.
8. 12. Куртасова Л.М., Прахин Е.И., Шакина Н.А. и др. Структурно - функциональное со-стояние иммунной системы у детей раннего возраста, инфицированных микобактериями туберкулеза. Пробл. туб. 2004, 1: 31 - 32.
9. 13. Маренина Е.А., Овсянкина Е.С., Ларионова Е.Е. Значение молекулярно - генетиче-ских и иммунологических методов исследования в группах риска и у больных туберку-лезом детей. Пробл. туб. 2003, 3: 30 - 33.
10. 14. Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И. Субпопуляция лимфоцитов и уровень ИЛ-2 у астматических детей с позитивной реакцией Манту. International Jornal on Immunorehabilitation. 1999, 11: 133 - 138.
11. 16. Мельник В.М., Мыколышин Л.И. Туберкулиновая чувствительность у больных ту-беркулезом детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 2003, 8: 5 - 7.
12. 17. Митинская Л.А. Туберкулиндиагностика (лекция). Пробл. туб. 1998, 3: 76 - 78.
13. 18. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей. Пробл. туб. 2003, 1: 19 - 24.
14. 19. Мыколышин Л.И. Причины туберкулеза у эффективно вакцинированных БЦЖ детей раннего и дошкольного возраста. Пробл. туб. 1999, 1: 20 - 22.
15. 20. Романенко В.Ф. Эволюция микобактерий туберкулеза и ее значение в заболевании туберкулезом людей, животных и птицы. Пробл. туб. 2004, 5: 19 - 23.
16. 21. Санакоева Л.П. Специфические изменения фагоцитарной активности лейкоцитов крови у детей после вакцинации БЦЖ. Пробл.туб. 2003, 8: 40 - 43.
17. 22. Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Пилипенко О.Н. Клиническая, иммунологическая и психическая характеристика начального периода инфицирования туберкулезом у подро-стков. Пробл. туб. 1998, 6: 16 - 18.
18. 23. Сиренко И.А. Иммунологическая реактивность у подростков с различными проявле-ниями туберкулезной инфекции. Пробл. туб. 2001, 1: 38 - 41.
19. 24. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю. и др. Инфицированность туберкулезом детей и характер туберкулиновой чувствительности у инфицированных. Пробл. туб. 2004, 3: 13 - 14.
20. 25. Стаханов В.А., Васильев Н.А., Леви Д.Т. и др. Противотуберкулезные антитела у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии. Пробл. туб. 2001, 5: 48 - 50.
21. 26. Фрадкин В.А. Аллергодиагностика in vitro. М.: Медицина, 1975, с. 15 - 80.
22. 27. Хадеева П.В., Морозов Ю.А., Козьякова Е.С. К вопросу эффективности вакцинации БЦЖ. Пробл. туб. 2003, 11: 9 - 11.
23. 29. Griffin J.F.T. BCG vaccination in deer: distinctions between delaed type hypersensitivity and laboratory parameters of immunity. Immunology and Cell Biology. 1993, 71: 559 - 570.

Поиск по сайту: