Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Основной диагноз и его обоснование:

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Рецидивное желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь 12-перстной киши. Состояние после резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финистерера.

Данный диагноз поставлен:

§ Жалобы на момент поступления: на появление черного стула, выраженную общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

§ На основании данных анамнеза: с 1996 года страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В апреле 2003ггоду перенес кровотечение из язвы луковицы 12-перстной кишки. В июне 2003 года оперирован, выполнена резекция 2\3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. В 2011 году перенес кровотечение из острой язвы гастроэнтероанастомоза, купировано консервативно. Ухудшение самочувствия в течение последних 5 дней, когда отметил появление умеренного дискомфорта в эпигастральной области. После этого отметил появление черного стула, выраженной слабости. Самостоятельно начал принимать обволакивающее, антисекреторные препараты. Несмотря на проводимое лечение, продолжала нарастать слабость, быстрая утомляемость, появилась выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. В связи с вышеперечисленными жалобами самостоятельно обратился в ЛДО УКБ №1, при осмотре хирургом per rectum выявлен кал черного цвета, в анализе крови по cito – Hb – 7,3 г\л, Ht - 24%. С клинической картиной ЖКТ был экстренно госпитализирован в ОРИТ №2. При ЭГДС в пищеводе без особенностей, в желудке слизистая сочная, эрозия, язв нет, отверстие анастомоза проходимо, за анастомозом втяжение слизистой, след рубцевания дефекта. В отделении реанимации больному проводили комплексную инфузионную терапию: переливание эритроцитарной массы, плазмы, антисекреторные препараты; парентеральное питание. Больной переведен из ОРИТ №2 в ОХО в стабильном состоянии для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

§ При объективном обследовании установлено, что больной астенического телосложения, язык обложен белым налетом. При пальпации определяется умеренная болезненность и легкое напряжение мышц в эпигастральной области; также имеется зона перкуторной болезненности в эпигастрии.

§ На основании данных и лабораторных методов исследования: в ходе ЭГДС. Культя желудка средних размеров, слизистая культи сочная, эластичная, диаметр анастомоза до 3 см, слизистая диффузно гиперемирована, умеренно отечна. За анастомозом белесый участок втяжения слизистой, - след рубцевания язвенного дефекта. Данных о наличии кровотечения из осмотренных отделов нет. После желудочного кровотечения у больного в клиническом анализе крови выявлены низкие цифры гемоглобина (110 г/л), эритроцитов.

Дифференциальный диагноз:

Заболевания	Дифференциально-диагностические параметры
Характеристика болей	Характеристика диспепсических расстройств	Данные пальпации брюшной полости
Заболевания желудка и 12-перстной кишки	Локализация чаще в собственно эпигастральной области. В большинстве случаев боли связаны с приемом пищи (натощаковые, голодные, ночные, ранние, поздние). Боли могут ослабевать после приема пищи, соды.	Часто отрыжка, изжога после приема пищи. Рвота редко, на высоте болей, как правило, приносит облегчение.	Диффузная или локальная болезненность в эпигастрии. Может быть положительный симптом Менделя.
Заболевания гепато-билиарной системы	Боли локализуются в правом подреберье, в эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, лопатку. Боли могут быть длительными с периодическими усилениями по типу колики. Усиливаются после употребления жирных, жареных блюд, физической нагрузки. Купируются теплом.	Часто отрыжка, изжога, тошнота после употребления продуктов, вызывающих боли. Рвота, как правило, сопровождает колику, облегчения не приносит.	Болезненность в правом подреберье, может быть увеличение печени, реже желчного пузыря. Положительные симптомы Кера, Мэрфи, Василенко, Ортнера.
Заболевания поджелудочной железы	Боли в эпигастрии, в левом подреберье, опоясывающие; иррадиируют в спину, левую половину грудной клетки. Боли постоянные или приступообразные, усиление их провоцируется перееданием, приемом алкоголя, жирной пищи. Боли могут усиливаться при применении тепла, физиопроцедур.	Диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, нередко рвота) сопровождают боли и очень упорные. Нередко признаки кишечной диспепсии, нарушения стула.	Обычная пальпация может быть безболезненной. Информативна пальпация по Гротту – отмечается увеличение железы, болезненность при пальпации в трех позициях.
Поражение мезентериальных сосудов	Боли в различных отделах живота, могут в эпигастрии, иногда ближе к пупку, появляются через 1,5-2 часа после приема пищи и могут продолжаться до 2-3 часов. Больные боятся есть, худеют.	Боли часто сопровождаются признаками кишечной диспепсии (урчание, вздутие) и нарушением стула.	Пальпация мало информативна. Диагностическое значение имеет сосудистый шум, выслушиваемый в эпигастрии по средней линии от пупка до мечевидного отростка.

Следует учитывать, что данные некоторых инструментальных и лабораторных методов исследования (УЗИ, ЭГДС, рентгенологическое и др.) позволяют практически сразу исключить то или иное заболевание.

Список используемой литературы:

1. Василенко В.Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.:Медицина, 1981.- 342 с.

2. Кузин М.И. и др. Хирургические болезни. – М.:Медицина, 1995. – 640 с.

3. Яхонтова О.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов. Петрозаводск, 1995.

⇐ Предыдущая 12

Поиск по сайту: