Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

Министерство здравоохранения и социального развития Российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

Образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ №1

Выполнил: студентка 12 группы лечебного факультета Вернохаева Анна Николаевна

Проверил: Белоусов Александр Михайлович

Оценка:

Москва, 2013

Ф.И.О. …

Возраст: 35 лет (22.09.1978 г.р.)

Образование: среднее специальное

Профессия: водитель

Дата поступления в клинику: 02.10.2013.

Жалобы на момент поступления: на появление черного стула, выраженную общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

ANAMNESIS MORBI. с 1996 года страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В апреле 2003ггоду перенес кровотечение из язвы луковицы 12-перстной кишки. В июне 2003 года оперирован, выполнена резекция 2\3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. В 2011 году перенес кровотечение из острой язвы гастроэнтероанастомоза, купировано консервативно. Ухудшение самочувствия в течение последних 5 дней, когда отметил появление умеренного дискомфорта в эпигастральной области. После этого отметил появление черного стула, выраженной слабости. Самостоятельно начал принимать обволакивающее, антисекреторные препараты. Несмотря на проводимое лечение, продолжала нарастать слабость, быстрая утомляемость, появилась выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых. В связи с вышеперечисленными жалобами самостоятельно обратился в ЛДО УКБ №1, при осмотре хирургом per rectum выявлен кал черного цвета, в анализе крови по cito – Hb – 7,3 г\л, Ht - 24%. С клинической картиной ЖКТ был экстренно госпитализирован в ОРИТ №2. При ЭГДС в пищеводе без особенностей, в желудке слизистая сочная, эрозия, язв нет, отверстие анастомоза проходимо, за анастомозом втяжение слизистой, след рубцевания дефекта. В отделении реанимации больному проводили комплексную инфузионную терапию: переливание эритроцитарной массы, плазмы, антисекреторные препараты; парентеральное питание. Больной переведен из ОРИТ №2 в ОХО в стабильном состоянии для дальнейшего обследования и оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE: Рос и развивался нормально. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. 1982 – грыжесечение, пластика паховых каналов по поводу двусторонних паховых грыж. С 1996 – язвенная болезнь 12 перстной кишки, 2003 – резекция желудка по Бельрот 2 в модификации Гофмейстера-Финистерера.

Вредные привычки: курит более 20 лет по 20-30 сигарет в день, алкоголь употребляет в социальных дозах.

Профессиональные вредности: отрицает.

Аллергические реакции и непереносимость лекарственных препаратов: отрицает.

Трудовой анамнез: работает водителем, в листке нетрудоспособности не нуждается.

STATUS PRAESENS:Общее состояние тяжелое. Телосложение астеническое. Масса тела 75 кг, рост 186 см, ИМТ = 21,7 кг\ . Кожный покров бледный, сухой, чистый. Подкожная жировая клетчатка развита незначительно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Видимые слизистые розовые. Костно-мышечная система: без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Наследственность:

мать практически здорова. отец страдал язвееной болезнью и умер от сепсиса.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.

Измерение окружности грудной клетки:

- в покое 84

- при глубоком выдохе 82

- при максимальном вдохе 88

дыхательная экскурсия грудной клетки 6 см.

Пальпация грудной клетки:

голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких:

при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 6 см.

Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см):

Аускультация легких:

дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 84 удара в минуту, симметричный, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 115/70 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Поперечный размер сосудистого пучка (на уровне второго межреберья) составляет 6 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС = 84 в минуту.

Вены нижних конечностей не изменены.

Местный статус. Система органов пищеварения.

Жалобы на появление черного стула, выраженную общую слабость, головокружение, быструю утомляемость.

Язык влажный, чистый. Слизистые внутренних поверхностей щек влажные.

Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. Послеоперационный рубец после верхней и среднесрединной лапаратомии – без особенностей. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастральной области, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Границы печени больше нормы. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 12,5 см

по правой окологрудинной линии - 11 см

по правой реберной дуге – 8 см

Размеры селезенки по Курлову: 8/14 см, селезенка не пальпируется.

Пальпаторное исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, на перчатке помарок нет, ампула прямой кишки свободна, нависание стенки нет. Новообразований нет. Стул без примесей крови и слизи. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Система мочеотделения:

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна,эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Нервно-психический статус:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Поведение адекватное.

Предварительный диагноз.

Рецидивное желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь 12-перстной киши. Состояние после резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финистерера.

Диагноз установлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных методов исследования.

План обследования больного.

клинический анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови: АЛаТ, АСаТ, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина;

определение группы крови и резус-фактора; кровь на RW, ВИЧ;

электрокардиография;

ФГДС; R-исследование желудка;

флюорография грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости;

исследование кислотообразующей функции желудка

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Клинический анализ крови (при поступлении в стационар):

Биохимический анализ крови:

Анализ крови на RW, ВИЧ – отр.

Определение группы крови – О(1),Rh (+)

Повторная ЭГДС:

Пищевод свободно проходим. Слизистая бледно-розовая. Культя желудка средних размеров, слизистая культи сочная, эластичная, диаметр анастомоза до 3 см, слизистая диффузно гиперемирована, умеренно отечна. За анастомозом белесый участок втяжения слизистой, - след рубцевания язвенного дефекта. Данных о наличии кровотечения из осмотренных отделов нет.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ:

Пищевод свободно проходим, не изменен. Культя желудка конической формы, размером 5х3 см, с четким контуром, эвакуация с первым глотком, через гастроеюноанастомоз в отводящую петлю тонкой кишки. Складки культи и анастомоза несколько отечны. Небольшое количество контрастной массы заполняет приводящую петлю, просвет ее не расширен.

Заключение: состояние после резекции желудка по Б-2, анастомозит.

ЭКГ:

синусовый ритм, нормальное положение электронной оси.

В отделении пациенту проводили инфузионную терапию, включающую коррекцию водно-электролитных нарушений, массивную противоязвенную. обволакивающую терапию, парентеральное и энтеральное питание. Пациенту показано плановое рекоструктивное оперативное вмешательство по поводу рецидивирующей язвы зоны гастроэнтероанастомоза. От предложенного лечения больной отказался по семейным обстоятельствам.

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. В листве нетрудоспособности не нуждается.

Рекомендации:

1. Соблюдение диеты, режима питания (выдана на руки).

2. Мотилиум 10мг за 20 минут до еды – 1 месяц.

3. Маалокс по 1 саше х 3 раза в день.

4. Омез 20 мг по 1 капсуле вечером.

5. Феррум лек по 1 флакону х 2 раза в день.

6. Плановое реконструктивное оперативное лечение по поводу язвы гастроэнтероанастомоза.

7. Контрольное обследование по месту жительства.

Поиск по сайту: