5.Документ, удостоверяющий личность пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу:личный № паспорта
наименование документа_________________серия___________№__________________
кем выдан__________________________________когда выдан_____________________
6.Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):
7.Документ, удостоверяющий личность законного представителя, его место жительства
(пребывания)(заполняется при наличии законного представителя)_________________
11.Кем работает пациент на момент направления на медико-социальную экспертизу
__________________________________________________________________________ (указать должность,специальность (профессию), продолжительность работы по указанной специальности (профессии),
если не работает, внести запись «не работает»)
12.Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение________
13.Пункты 10-12 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявляемых документов(перечислить)_________________________
14.Анамнез жизни, история заболевания (начало,развитие, течение,частота и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация, их эффективность(подробно описываются при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и нарушениям жизнедеятельности)_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.Частота и длительность временной нетрудоспособности(сведения за последние 12 месяцев)
№
п.п
Дата (число, месяц, год)
Число дней
(месяцев
и дней)
временной
нетрудоспо-
собности
Диагноз
начало
временной
нетрудоспо-
собности
окончание
временной
нетрудоспо-
собности
Всего дней временной нетрудоспособности
16.Результаты проведенных мероприятий медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента_________________
17.Состояние пациента при направлении на медико-социальную экспертизу (жалобы, данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом, врачом-хирургом, другими врачами -специалистами при наличии заболеваний с ограничениями категорий жизнедеятельности)_________
18.Результаты дополнительных методов диагностики (указываются результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, функциональных, иных исследований)__________
20.Нарушение основных видов функций организма пациента (согласно принятой Классифи- кации утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2007г. № 97, глава 6).
21.Признаки ограничения жизнедеятельности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть, указать): полная или частичная утрата способно- сти или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться,
общаться,контролировать свое поведение,обучаться,заниматься трудовой деятельностью__________________
освидетельствование, изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция) индивидуальной прогрммы реабилитации инвалида в части определений условий труда инвалида, формиро-
вание (коорекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации поторпев-
шего), определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть), для другого_____________________________________________________________________________________
(указать)
Председатель ВКК _________________________ ______________________
(инициалы, фамилия) (подпись)
Члены ВКК _________________________ ______________________