Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

на медико-социальную экспертизу

Направление

Дата направления на медико-социальную экспертизу «____»________________2011г.

1.Фамилия, имя, отчество пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу

__________________________________________________________________________

2.Число, месяц,год рождения «____»_____________ _____г. 3. Пол________

4.Место жительства (пребывания) пациента_____________________________________

__________________________________________________________________________

контактный телефон________________________

5.Документ, удостоверяющий личность пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу:личный № паспорта

наименование документа_________________серия___________№__________________

кем выдан__________________________________когда выдан_____________________

6.Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):

7.Документ, удостоверяющий личность законного представителя, его место жительства

(пребывания)(заполняется при наличии законного представителя)_________________

__________________________________________________________________________

наименование документа_________________серия___________ №_________________

кем выдан__________________________________когда выдан_____________________

8.Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, «ребенок инвалид»

________________________________________________(нужное подчеркнуть, указать)

(степень утраты здоровья)

9.Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть)

10.Наименование места работы (службы,учебы),ее адрес (указать)_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Кем работает пациент на момент направления на медико-социальную экспертизу

__________________________________________________________________________ (указать должность,специальность (профессию), продолжительность работы по указанной специальности (профессии),

если не работает, внести запись «не работает»)

12.Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение________

__________________________________________________________________________

13.Пункты 10-12 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявляемых документов(перечислить)_________________________

__________________________________________________________________________

14.Анамнез жизни, история заболевания (начало,развитие, течение,частота и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация, их эффективность(подробно описываются при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и нарушениям жизнедеятельности)_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

15.Частота и длительность временной нетрудоспособности(сведения за последние 12 месяцев)

№ п.п Дата (число, месяц, год) Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспо- собности     Диагноз    
начало временной нетрудоспо- собности окончание временной нетрудоспо- собности
         
         
         
         
         
         
         
         
         
Всего дней временной нетрудоспособности

16.Результаты проведенных мероприятий медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента_________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

17.Состояние пациента при направлении на медико-социальную экспертизу (жалобы, данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом, врачом-хирургом, другими врачами -специалистами при наличии заболеваний с ограничениями категорий жизнедеятельности)_________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18.Результаты дополнительных методов диагностики (указываются результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, функциональных, иных исследований)__________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

19.Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

19.1код основного заболевания по принятой Международной классификации болезней

__________________________________________________________________________

19.2. основное заболевание___________________________________________________

 

19.3.осложнения____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19.4.сопутствующие заболевания______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20.Нарушение основных видов функций организма пациента (согласно принятой Классифи- кации утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2007г. № 97, глава 6).

21.Признаки ограничения жизнедеятельности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть, указать): полная или частичная утрата способно- сти или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться,

общаться,контролировать свое поведение,обучаться,заниматься трудовой деятельностью__________________

__________________________________________________________________________

22.Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,сомнительный(неопре-деленный,неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

23.Реабилитационный потенциал: благоприятный, относительно благоприятный,сомнительный

(неопределенный), неблагопрятный (нужное подчеркнуть).

24.Реабилитационный прогноз: благоприятный,относительно благоприятный,сомнительный (неопре-

деленный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

25.Цель направления на медико-социальную экспертизу:продление листка нетрудоспособнос-

ти, установление инвалидности (степень утраты здоровья), окончание срока инвалидности, досрочное пере-

освидетельствование, изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция) индивидуальной прогрммы реабилитации инвалида в части определений условий труда инвалида, формиро-

вание (коорекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации поторпев-

шего), определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть), для другого_____________________________________________________________________________________

(указать)

 

Председатель ВКК _________________________ ______________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

 

Члены ВКК _________________________ ______________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

 

_________________________ ______________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

 

Место печати

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.