Неотложная диагностика и терапия. Профилактика

I ст. — легкая. Одышка умеренная при физической нагрузке, цианоз носогубного треугольника, кожные покровы бледнорозовые, тахикардия, АД в норме.

II ст. — средняя. Одышка в покое, дыхание частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз кожных покровов, поражение нервной системы (двигательное беспокойство, возбуждение), соотношение частоты дыхания и частоты пульса 1 : 2,5–2,0, тахикардия, повыш АД.

III ст. — тяжелая. Выраженная одышка, тахипноэ, патологические типы дыхания, соотношение частоты дыхания к пульсу 1 : 1–1,5, выраженная тахикардия (свыше 180 за 1 мин), кожные покровы бледноцианотичные, возбуждение сменяется заторможенностью, нарушается сознание. Сниж АД.

IV ст. — гипоксемическая или гиперкапническая кома. Дыхание редкое, аритмичное, приступы судорог, АД падает до 0, потеря сознания, остановка дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, продолжать начатую на догоспитальном

— санация верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса (при необходимости);— использование ингаляций с щелочными растворами, муколитиками, ферментами, гормонами, противоотечными препаратами;— постуральный дренаж, вибромассаж, механическая стимуляция кашля;— в тяжелых случаях — интубация трахеи, отсос бронхиального содержимого (лаваж).

2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (50–60%) через носовой катетер, маску, кислородную палатку со скоростью 6–8 л/мин в течение не менее 30 мин, далее 3–4 л/мин.

3. С целью разгрузки малого круга кровообращения в/в вводят: 2% раствор эуфиллина 3–5 мг/кг, 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона — 0,1 мл/год жизни, 1% раствор лазикса — 1–2 мг/кг, глюкокортикоиды — 2 мг/кг по преднизолону.

4. При метеоризме и высоком стоянии диафрагмы показаны очистительная клизма, массаж живота, аспирация содержимого желудка с помощью зонда.

5. Коррекция метаболических расстройств достигается в/в введением поляризующей смеси, 5% раствора витамина В6 (0,3–0,5 мл), кокарбоксилазы 5–10 мкг/кг, панангина 0,2 мл/кг, 4% раствора гидрокарбоната натрия от 2 до 4 мл/кг при наличии ацидоза.

6. Лечение основного заболевания.

76. Первая помощь при аспирации инородных тел.

Для освобождения дыхательных путей от инородного тела в первую очередь используют так называемый поддиафрагмальный толчок, или прием Геймлиха. Для этого, если пациент находится в вертикальном положении, реаниматор становится за спиной пациента, обхватывает его двумя руками, располагая ладони в надчревной области по средней линии, и производит резкий толчок руками по направлению к грудине. Такой толчок можно повторить несколько раз. Во время этого толчка резко повышается давление в дыхательных путях пациента, происходит имитация кашля, и часто удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей.

Если пациент находится в положении лежа лицом кверху, реаниматор становится у ног пациента, ладони рук устанавливает в надчревной области по средней линии и производит резкий толчок руками по направлению к грудине, направление силы должно совпадать со средней линией. При толчке реаниматор использует собственный вес.

При неэффективности описанной выше тактики и если пациент потерял сознание, можно произвести прямую ларингоскопию и под визуальным контролем удалить инородное тело, располагающееся в области гортани. Конечно, такие действия допустимы только при наличии специального инструментария и врача, владеющего этим методом. Для удаления инородного тела, располагающегося в дыхательных путях, которое не удалось удалить ургентными методами, применяют трахеобронхоскопию либо под наркозом, либо под местной анестезией с помощью фиброброихоскопа. В тех случаях, когда такая манипуляция невозможна и у больного развилась асфиксия в результате аспирации инородного тела, которое не удалось удалить описанными выше приемами, необходимо провести коникотомию, то есть пересечение тиреоперстневидной мембраны. При этом, если инородное тело расположено выше, то дыхание после расширения разреза и установки канюли (если такая имеется) сразу облегчается. Если же инородное тело расположено ниже, необходимо зажимом (или похожим инструментом) удалить его из нижних дыхательных путей. После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо начать ИВЛ.

77. Приступ бронхиальной астмы. Неотложная помощь.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - хроническое заболевание, основным проявлением к-рого являются приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов вследствие бронхо-спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Приступ бронхиальной астмы иногда возникает неожиданно, но чаще ему предшествуют симптомы-предвестники: неприятные ощущения в груди, кашель, чиханье и др. Нередко удушье начинается ночью: появляется тяжелая одышка с резко затрудненным выдохом (дыхание становится шумным - слышно на расстоянии), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. Больной занимает вынужденное положение - сидя, опираясь на руки, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса, ребер и др). Кожа бледная, влажная, температура тела, как правило, нормальная, пульс учащен. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха, приобретает цилиндрическую форму, межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, экскурсия легких резко ограничена. При аускулътации легких определяют ослабленное дыхание, удлинение выдоха, большое количество сухих свистящих хрипов преимущественно на выдохе. При тяжелом приступе бронхиальной астмы отмечаются цианоз, набухание шейных вен, резкая тахикардия, увеличение печени и другие признаки сердечной недостаточности. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов.

ПОМОЩЬ

ингаляции бронхолитических средств: беротека, салбутамола (вентолина), алупента (астмопента). Для ингаляций используют индивидуальные ингаляторы с дозированным вдохом. Внутрь можно дать 0,0125-0,025 г эфедрина гидрохлорида, 0,15 г эуфиллина, таблетку теофедрина (последний противопоказан при аспириновой астме). Эуфиллин иногда применяют ректально в свечах (0,25-0,5 г). При отсутствии эффекта от указанных средств подкожно вводят 0,2-0,3 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида или 0,18% р-ра адреналина гидротартрата (эффект обычно наступает через 2-3 мин и сохраняется в среднем ок. 1 ч, в связи с чем инъекции иногда приходится повторять). Одновременно подкожно вводят 0,5-1 мл 5% р-ра эфедрина гидрохлорида (эффект наступает через 40-60 мин и сохраняется 4-6 ч). Следует помнить, что адреналин и эфедрин опасно вводить больным гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца из-за возможности повышения АД, возникновения тахикардии, аритмии. В таких случаях, а также при неэффективности инъекций адреналина и эфедрина внутривенно медленно (в течение 4-6 мин) вводят 5-10 мл 2,4% р-ра эуфиллина с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы, а при выраженной сердечной недостаточности - одновременно 0,5-1 мл 0,06% р-ра коргликона. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяют также внутримышечные инъекции 2% р-ра папаверина гидрохлорида (1-2 мл) или подкожные инъекции 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата (1 мл). В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от проводимой терапии и угрозе развития астматического состояния по назначению врача парентерально вводят глюкокортикоидные препараты (преднизолон и др.). Необходимо учитывать, что частое применение этих препаратов может привести к нарушению гормонального баланса и формированию стероидзависимой бронхиальной астмы, отличающейся тяжелым течением и резистентностью к терапии.

78. Астматический статус. Клиническая картина. Критерии диагностики. Принципы терапии и лечение больных с астматическим статусом.

Астматический статус -синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, развивающейся при бронхиальной астме вследствие обструкции дыхательных путей при полной резистентности больного к терапиибронхолитическими средствами - адренергическими препаратами и метилксантинами.

Клиническая картина

I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании легких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия,артериальная гипертензия. РаО2 приближается к 70 мм.рт.ст, а [[РаСО2]] уменьшается до 30-35 мм.рт.ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании легких выявляются участки "немого легкого" (характерный признак II стадии). ОФВ1 снижается до 20%. рН крови смещается в сторону ацидоза. РаО2 снижается до 60 мм.рт.ст. и ниже, РаСО2 увеличивается до 50-60 мм.рт.ст.

III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжелом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого легкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. РаО2 ниже 50 мм.рт.ст., РаСО2 увеличивается до 70-80 мм.рт.ст. и выше.

Лечение на 1 стадии

Оксигенотерапия. Инфузионная терапия. (5% раствора глюкозы в количестве не менее 3..4 литров в первые сутки, в последующем глюкоза вводится из расчета 1,6 л/1 м2 поверхности тела. В раствор глюкозы добавляется инсулин (расчетная доза - 8..10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы). Для улучшения реологических свойств крови в расчетный объем суточной инфузии рекомендовано включить 400 мл реополиглюкина, а на каждые 400 мл 5% раствора глюкозы добавлять 2500 ЕД гепарина.Использование 0,9% раствора хлористого натрия для устранения гиповолемии в качестве инфузионной среды не рекомендовано, поскольку это может усилить отек слизистой бронхов.

Адреналин-Сначала применяют тестирующие дозы, в зависимости от веса пациента (до 60 кг - 0,3 мл; 60..80 кг - 0,4 мл; более 80 кг - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида).

Эуфиллин - в первоначальной дозе 5..6 мг/кг массы тела, вводится медленно внутривенно капельно в течение 20 минут. Последующее назначание эуфиллина производится из расчета 1 мг/кг/час до клинического улучшения состояния больного.

Кортикостероид-преднизолон не менее 30 мг, назначают внутривенно из расчета 1 мг/кг/час (повторные дозы вводятся не реже чем через каждые 6 часов, их кратность зависит от клинического эффекта);гидрокортизон - 100 мг;дексаметазон - 4 мг.

Лечение на 2 стадии-При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза (pH крови менее 7,2) производится его целенаправленная коррекция буферными растворами. Дозу гормонов при медикаментозной терапии увеличивают до 2000..3000 мг/сутки. При появлении признаков острой дыхательной недостаточности II-III ст. пациент переводится на аппарат искусственной вентиляции легких.

Лечение на 3 стадии-

аналогично принципу и объему, проведенному во 2 стадии астматического статуса.

79. Анафилактический шок: причины, патогенез. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Анафилактический шок — генерализованная системная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е (IgE)-опосредованного выделения медиаторовиз тканевых базофилов (тучных клеток) и базофильных гранулоцитов периферической крови

Причины-Прием лекарственных препаратов((пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, деклоберл,амидопирина, анальгина, новокаина) ;Введение препаратов крови.;Пищевые продукты ;Введение вакцин и сывороток.;Укусы насекомых (.;Пыльцевые аллергены.;Химические средства .;Шерсть животных.

Патогенез-

В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа. Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотичными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

Клиническая картина: Первым симптомом является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже. При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота,диарея, отек полости рта и гортани.При вводе препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10–60 минут после ввода препарата.

Быстро присоединяется выраженный отек гортани,бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут статьцианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Неотложная помощь: Сначала прекратить введение препарата(если от него)или поступление в-ва внутрь.Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0,2–0,5 мл 0,1% раствора, В дальнейшем адреналин вводится по потребности. Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. 500 мг метилпреднизолона, или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг).Далее показано введение антигистаминных препаратов 1–2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. медленное внутривенное введение 10–20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма. Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским головным концом для лучшего кровоснабжения мозга. Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Профилактика развития анафилактического шока заключается прежде всего в избегании контактов с потенциальными аллергенами. Больным с известной аллергией на что-либо (лекарства, пищу, укусы насекомых) любые препараты, обладающие высоким аллергенным потенциалом, следует либо вообще избегать, либо назначать с осторожностью и только после подтверждения кожными пробами факта отсутствия аллергии на конкретный препарат

80. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Спонтанный пневмоторакс- Это синдром ОДН вследствие скопления воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани и прорыве воздуха из субплеврально расположенных патологических образований. Ведущие симптомы;

внезапно возникшая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, разговоре;

нарастающая одышка.

Этиология. Туберкулез легких — прорыв в полость плевры содержимого каверны или казеозного очага. Бронхоэк-татическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, буллезная эмфизема легких — прорыв воздуха в полость плевры с развитием при абсцессе эмпиемы легких.

Причиной может быть рак легкого в стадии распада, прорыв эхинококкового пузыря, воздушной кисты.

Спонтанный пневмоторакс иногда бывает у здоровых людей (чаще — у мужчин) при форсированном дыхании (кашель, смех, чихание, натуживание и другое).

Клиническая картина: проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Боль обычно бывает продолжительной и сопровождается резкой бледностью кожных покровов, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, падением артериального давления. Больного беспокоят резкая одышка, сухой кашель. Появляются тахикардия, цианоз. Больные предпочитают находиться в положении сидя. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные. Наблюдается отставание при дыхании и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание на пораженной стороне отсутствует. Дыхание ослаблено или совсем не прослушивается.

Неотложная помощь: обезболивание баралгин 5мл, или промедол 2%-1мл с 1% 1мл димедрола и 10мл изотон.р-ра натрия хлорида в/в. Кордиамин 2мл или сульфокамфокаин 10% 2мл п/к или в/в. Ингаляции увлаж.кислродом. При смещение средостения, цианозе,вздутии шейных вен- пункция плевральной полости. Аспирационную иглу обычно вводят во втором межреберье по средней ключичной линии. Иногда сразу после пункции методом Сельдингера можно ввести плевральный

81. Внезапная смерть. Причины. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Внезапная смерть-естественно наступивший летальный исход заболевания сердечно-сосудистой системы в течение одного часа от начала своего развития у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии.

Причины:• ИБС•любые заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда (например, гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз устья аорты и др.)•застойная сердечная недостаточность любого генеза•кардиогенный шок любого генеза •тампонада сердца любого генеза •тромбоэмболия легочной артерии •первичные электрофизиологические нарушения, такие как: синдром удлиненного интервала Q–Т, удлинение интервала QT ,синдром слабости синусового узла•неатеросклеротические заболевания коронарных артерий •воспалительные, инфильтративные, неопластические и дегенеративные процессы •врожденные заболевания
•нарушения ритма как следствие нейрогуморальных влияний или нарушений центральной нервной системы •сотрясение сердца (ушиб сердца) •расслоение аорты •интоксикация или метаболич наруш

Диагностика: перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом близкой смерти. симптомы, свидетельствующие об обострении заболевания: учащение болей в сердце, одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца и др.
Сразу во время внезапно развивающейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд в результате полного прекращения мозгового кровотока больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание.
При осмотре кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1,5 мин зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов. Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие отдельные “судорожные дыхательные движения”. Через 2,5–3 мин дыхание прекращается совсем.

Общий порядок неотложной помощи при развитии внезапной смерти

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-100 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.

2. ИВЛ (соотношение массажных движений и вдуваний воздуха 5:1, а при работе одного реанимирующего —15:2); обеспечение проходимости дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):использовать 100 % кислород;интубировать трахею (процесс интубации не должен продолжаться более 30-40 с);не прерывать массаж сердца.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:прекардиальный удар;при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить условия для проведения дефибрилляции.

4.Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5.Адреналин по 1 мг каждые 4-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

6.Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж:при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ, через
30-60 с:дефибрилляция 360 Дж;лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

при отсутств эффекта — через 3-5 мин повторит инъекции лидокаина в той же дозе дефибрил 360 Дж;

при отсутствии эффекта — амиодарон (кордарон) 300 мг — дефибрилляция 360 Дж;

при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию кордарона в дозе 150 мг — дефибр 360 Дж;

при отсутствии эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж.

8.При асистолии:если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать согласно пп. 1-7;если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 1,2,4,5;при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или до достижения общей дозы 0,04 мг/кг; произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперка-лиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомониторинг, пульсок-симетрия).

10. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

ПРОФИЛАКТИКА - комплексный подход, включающий вычисление параметров ЭКГ высокого разрешения, определение характера эктопии при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера с проведением временного и спектрального анализа вегетативной регуляции а также определение дисперсии Q-T интервала.Подходы к профилактике основываются на воздействии на основные факторы риска:угрожающие аритмии•ишемию миокарда снижение сократ левого желудочка

82. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: причины, патогенез. Неотложная диагностика и терапия. Профилактика.

Острая сердечная недостаточность — одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиться в результате длительного кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, отравление токсическими веществами). Если преобладает недостаточность левого желудочка, то кровь застаивается в легких, возникает переполнение малого круга кровообращения, развиваются сердечная астма, отек легких.
Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаивается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшается скорость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов.

1.Предвестники и стертые формы: усиление одышки, больной не может лечь. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке, ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже лопатки.
2. Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Форсированное учащенное дыхание, ортопноэ (вынужденное положение сидя). Возбуждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто — повышение артериального давления. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания — сухие, нередко мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях — холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация
3.Отек легких возникает более или менее внезапно либо при нарастании тяжести сердечной астмы. Появление при сердечной астме обильных мелко и среднепузырчатых хрипов, распространяющихся на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийся отек легких. Появление пенистой, обычно розовой мокроты является достоверным признаком отека легких. Хрипы отчетливо слышны на расстоянии.

Неотложная помощь: купирование эмоционального напряжения
больного усадить со спущенными ногами;

нитроглицерин по 2—3 таблетки под язык каждые 5—10 мин под контролем артериального давления до наступления заметного или до снижения артериального давления.

Если улучшения нет или оно малоэффективно:

•вводится внутривенно 1—2 мл 1%-ного раствора морфина медленно, на изотоническом растворе натрия хлорида;

•фуросемид — от 2 до 8 мл 1%-ного раствора внутривенно (не применять при низком артериальном давлении);
• ингаляции кислорода через маску;
• сердечные гликозиды—растворы дигоксина 0,025%-ного—1— 2 мл или строфантина 0,05%-ного в дозе 0,5—1 мл вводят медленно в вену на 0,9%-ном раствора натрия хлорида;
•преднизолон (30—60 мг) или гидрокортизон (60—125 мл) внутривенно для предупреждения или лечения повреждений альвеолярной мембраны

• при смешанной астме с бронхоспазмом вводят медленно внутривенно 2,4%-ный раствор эуфиллина в количестве 10,0 мл. Как «пеногаситель» используется ингаляция паров этилового спирта.

Профилактикой является своевременное лечение всех заболеваний приводящих к недостаточности, соблюдение диеты, контроль массы, здоровый образ жизни

83. Тромбоэмболии ветвей легочной артерии: этиология, диагностика, основные клинические проявления, неотложная помощь. Профилактика.

ТЭЛА - синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

Этиология и патогенез.
Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже - из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка.

Клинические признаки ТЭЛА: Внезапное начало с появлением одышки и острой боли в груди, часто - острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии, падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания. При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими. Признаки тромбоза вен конечностей: Боль в области стопы и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении стопы (симптом Мозеса), при нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, наложенную на среднюю треть голени, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), болезненность при пальпации в области передней или задней поверхности пораженной голени, видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер.ЭКГ признаки ТЭЛА: Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка - синдром Мак-Джина-Уайта (McGinn-White) - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ в том же отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса), появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях.

Диагностика на основе критериев:

Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей:Тахикардия; Иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3-х дней; Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе; Кровохарканье; Онкопроцесс в настоящее время или давностью до 6 месяце; Окончательную верификацию диагноза проводят в стационаре. При рентгенологическом исследовании иногда выявляют высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или "обрубленный" корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот, но у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют. При эхокардиографии в пользу ТЭЛА свидетельствуют дилатация правого желудочка и гипокинезия его стенки, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургттация, дилатация легочной артерии, значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе, наличие тромбов в полостях сердца и главных легочных артериях.

Неотложная помощь:1)Обезболивание---Внутривенно струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся:• 1-2 мл 0.005% раствора фентанила (оказывает обезболивающее действие) с 2 мл 0.25% раствора дропервдола (оказывает нейролептическое действие) — метод нейролептанальгезии; при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. вводится 1 мл дроперидола;• 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина или 3 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2% раствора промедола.

2) Вводится 10,000-15,000 ЕД гепарина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

3) Вводится 10 мп 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, очень медленно (в течение 5 мин). При систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин не вводится.

4)купирование коллапса: Внутривенно вводится 400 мл реопалиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту (большая скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией). Внутривенно капельно вводится 2 мл 0.2% раствора норадреналчна в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40-50 капель в минуту или 0.5 мг ангиотензинамида в 250 мл 0.9% раствора натрия хлорида

5) При выраженной острой дыхательной недостаточности производится. эндотрахеалъная интубация и ИВЛ

Оказание стационарной помощи: тромболитическая терапия в первые 4-6ч; стрептокиназа; Фибринолизин вводят внугривенно капельно — 80,000-100,000 ЕД в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорид; антикоагул.терапия гепарином; купирование боли и коллапса; снижение давления в малом круге папаверина гидрохлорид.

Профилактика:в своевременном расширении постельного режима в послеоперационном периоде, диагностике и лечении тромбофлебита вен нижних конечностей. В последние годы для профилактики флеботромбоза предлагается использовать низкомолекулярные гепарины.

Кофта Л:

1-пневмония

2-Бронхоэктаз; -Гангрена; -Абсцесс; -Рак

3-Плеврит

10-Бронхит; -ХОБЛ

11-Легочное сердце; -Бронх астма

Кофта П

4-Митрал стеноз; -Митрал недостаточность

5-ДМПП; -ДМЖП; -Коартация аорты; -Фалло; -Эзенгейм; -Лютен; Перекардиты

9-АГ

7-Эндокардит; -Аорт стеноз; -Аорт недостат; -Аорт порок; -ГБ

8-НЦД; -Ревматизм

Халат Л

9-Лаб

11-Шок легкое; -Внезап потеря созн-я; -Эклампсия; -Остр дых недостат; -Аспирация

Халат П

12-Вегетат криз; -Коллапс; -Гипертонич криз; -ИТШ; -Кардиогенный шок

14-Астматич статус; -Анаф шок; -Спонтан пневмотор; -Внезапная смерть; -ОССН; -Причтуп бронх астмы; -Тромбоэмбол

Поиск по сайту: