Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

I ступень (лечение легкой персистирующей БА): ингаляционные Рг-агонисты короткого действия применяют «по требованию» не более 3 раз в неделю; игаляционное введение хромогликата на
трия (интала), или хромогликата натрия недокромила (тайледа),или рг-агониста короткого действия рекомендуется перед предпола гаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.

II ступень (лечение Б А средней тяжести): ежедневная ингаляционная противовоспалительная терапия — хромогликат натрия (интал) или кортикостероидные препараты в дозе 200 — 500 мкг.
При необходимости увеличивают дозу кортикостероидов до 400 —700 мкг (или при ночных приступах добавляют пролонгированные бронходилататоры). Ингаляционные бета2-агонисты короткого дейст
вия (используют не чаще 3 — 4 раз в день).

III ступень (лечение Б А средней тяжести): ингаляционные кортикостероидные препараты по 800 — 1000 мкг ежедневно; применяют пролонгированные теофиллины или пероральные рг-агонис
ты, или ингаляционные р2-агонисты пролонгированного действия(особенно при ночных приступах); можно назначать антихолинергические препараты; в случае необходимости применяют ингаляци
онные рг-агонисты короткого действия, но не чаще 3 — 4 раз в день.

IV ступень (лечение БА тяжелого течения): ингаляционные кортикостероидные препараты по 800—1000 мкг в день; пролонгированные теофиллины и/или пероральные или пролонгированные
Рг-агонисты; при необходимости назначают р2-агонисты короткого действия (как правило, утром) ингаляционно, но не чаще 3 — 4 раз в день. Можно применять антихолинергические препараты. В терапию включаются кортикостероидные препараты (перорально ежедневно или по альтернирующей схеме).

1)Кромоны К кромонам относят кромогликат натрия (Интал)4-8капс. В сутки и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения.

2)антилейкотриеновые препараты-при астме физич.усилия,аспириновой астме,сочет.астмы с ринитом. Зафирлукаст(аколат) и монтелукаст(сингуляр).

3)ИГКС: беклометазона дипропионат (Беклазон Эко,Бекотид,Беклоджет); будесонид(пульмикорт); флунизолид (ингакорт); флутиказона пропионат (фликсотид,фликсоназе).

Глюкокортикоидные препараты в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами при лечении Б А. Их можно применять местно (ингаляционно) или системно (внутрь или парентерально). Способ введения во многом определяется особенностью течения заболевания.

Ингаляционное введение кортикостероидных препаратов оказывает местный эффект и дает минимум побочных эффектов. Если высокие дозы ингалируемых кортикостероидных препаратов (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, добавляют кортикостероиды внутрь

При тяжелом течении Б А кортикостероиды назначают постоянно, начиная с максимальной для больного дозы (30 — 40 мг преднизолона), затем постепенно дозу снижают и переходят на поддерживающую терапию. эффективны пенициллины и цефалоспорины.

63. Диспансерное наблюдение больных бронхиальной астмой, показания для госпитализации пациентов. Определение временной и стойкой нетрудоспособности. Показания к направлению на МСЭК.

.Бронх.астма-хронич воспалит заболевание дыхат путей, в кот принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящиххрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения

Диспансерное наблюдение: Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. (не реже 1 раза в три месяца). Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2—3 раза в год, а при тяжелом — 1 раз в 1—2 месяца.

В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.

Нужно 2—3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

Показания к госпитализации: тяжелый приступ, неэффективность бронхолитич.терапии в течении 1-2ч после начала лечения,длительный(более 1-2нед) период обострения, невозможность оказания неотложки в домаш.условиях,неблагоприятные бытовые условия,территориалюотдаленность от ЛПУ,наличие критериев риска, впервые установленный диагноз БА, с астматическим статусом.

МСЭК.Наличие хотя бы одного приступа удушья является абсолютным показанием для немедленного прекращения контакта с потенциальными производственными аллергенами. При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной признается стойко частично утратившим профессиональную и общую трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).

При тяжелом течении профессиональной бронхиаьной астмы возможна стойкая полная утрата трудоспосбности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.

При установленном диагнозе профессиональной бронхиальной астмы временное рациональное

трудоустройство неэффективно и не используется, профессиональный больничный лист не выдается.

Временная нетрудоспособность — это невозможность выполнять работу вообще или по своей

профессии. Такая нетрудоспособность носит относительно кратковременный, преходящий характер

Стойкая нетрудоспособность, или инвалидность, — это длительная или постоянная потеря

трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к

значительному нарушению функций организма. Принятый в ноябре 1995 г. Федеральный закон «О

социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определил новую концепцию инвалидности,

определив такие основополагающие понятия, как «инвалид», «ограничение жизнедеятельности»,

«медико-социальная экспертиза».

64. Осложнения бронхиальной астмы. Клиника, диагностика. Лечение, профилактика.

.Бронх.астма-хронич воспалит заболевание дыхат путей, в кот принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящиххрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения

Осложнения:ателектаз,пневмоторакс,астм.статус,дых.нед-ть,легочное сердце.

Клиническая картина: Основными симптомами -эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. ;появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определённое время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется. Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем,ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов.

Диагностика:

1.Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь, положение ортопноэ).

2.Результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).

3.Исследование функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после пробы с броходилятаторами более чем на, 12 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности). Для дифференцирования бронхиальной обструкции от других заболеваний лёгких, сопровождающихся изменением ОФВ1 важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, называемое индексом Тиффно (ИТ). В норме ИТ >0,75—0,80, а у детей может быть >0,9. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную обструкцию, характерную для ХОБЛ и бронхиальной астмы.

4.Наличие эозинофилов в мокроте или бронхиальном секрете, эозинофилия крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов),кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).

5.Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы,

назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение

общего и специфического IgE.[2]

Лечение

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:β2-адреномиметики

ксантиныК препаратам базисной терапии относят кромоны,ингаляционные глюкокортикостероиды

антагонисты лейкотриеновых рецепторов,моноклональные антитела

Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы

I ступень (лечение легкой персистирующей БА): ингаляционные Рг-агонисты короткого действия применяют «по требованию»не более 3 раз в неделю; игаляционное введение хромогликата на
трия (интала), или хромогликата натрия недокромила (тайледа),или рг-агониста короткого действия рекомендуется перед предпола гаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.

II ступень (лечение Б А средней тяжести): ежедневная ингаляционная противовоспалительная терапия — хромогликат натрия(интал) или кортикостероидные препараты в дозе 200 — 500 мкг.
При необходимости увеличивают дозу кортикостероидов до 400 —700 мкг (или при ночных приступах добавляют пролонгированные бронходилататоры). Ингаляционные бета2-агонисты короткого дейст
вия (используют не чаще 3 — 4 раз в день).

III ступень (лечение Б А средней тяжести): ингаляционные кортикостероидные препараты по 800 — 1000 мкг ежедневно; применяют пролонгированные теофиллины или пероральные рг-агонис
ты, или ингаляционные р2-агонисты пролонгированного действия(особенно при ночных приступах); можно назначать антихолинергические препараты; в случае необходимости применяют ингаляци
онные рг-агонисты короткого действия, но не чаще 3 — 4 раз в день.

IV ступень (лечение БА тяжелого течения): ингаляционные кортикостероидные препараты по 800—1000 мкг в день; пролонгированные теофиллины и/или пероральные или пролонгированные
Рг-агонисты; при необходимости назначают р2-агонисты короткого действия (как правило, утром) ингаляционно, но не чаще 3 — 4 раз в день. Можно применять антихолинергические препараты. В терапию включаются кортикостероидные препараты (перорально ежедневно или по альтернирующей схеме).

Комбиниров.препараты:сальметерол/флутиказон,будесонид/формотерол.

Препараты других групп: Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они, особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется прием жидкости в объёме 3—4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приема отхаркивающих препаратов через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используют препараты йода,гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол.Антибиотики используют при осложнении астмы бактериальными инфекциями, чаще всего это синуситы, бронхит ипневмония. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae, против которого эффективны пенициллины и цефалоспорины.

Лечение БА в завис-ти от патогенетич.варианта:Атопическая-элиминация аллергена,специф.иммунотерапия,лечение аллергич.ринита.Инфекционная-санация очагов инф-ии,выявл.и лечение персистир.инф-ии дых путей,микотической инф-ии Аспириновая астма-десенситизация,антилейкотриеновые преп-ты Рефлюкс-индуциров.-лечение ГЭРБ

Лечение тяжелого обострения: 1ая линия- ингаляционные бронхолитики быстрого действия ч/з небулайзер Сальбутамол или фенотерол,или комбинация бронхолитиов(беродуал) обычно одна доза кажд.20мин, кислород(1-4л/мин),системные ГКС(преимущ.перорально)метилпреднизолон 40-80мг,или преднизолон, или гидрокортизон 300-400мг обычно каждые 6часов,введение метилксантинов внутривенно.Седатики нельзя!!!! Показанием к ИВЛ явл остановка дыхания,нарушение сознания,нестабильная гемодинамика,рефрактерная гипоксемия

Немедикаментозное лечение*Метод Бутейко — специально разработанный комплекс упражнений.*Спелеотерапия (греч. speleon — пещера) — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.*Галотерапия (греч. hals — соль) метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль

Профилактика.Первичная профилактика БА состоит как в лечении больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здоровых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения Б А. Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритан-тов и других факторов, которые могут привести к развитию болезни (ги-поаллергенная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физкультурой и пр.).

При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии, применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-и психотерапию, ЛФК, баротерапию, санаторно-курортное лечение. Показано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.

65. Легочное сердце. Современные аспекты этиологии, патогенеза. Классификация. Стадии формирования хронического легочного сердца. Клинические проявления, компенсированного и декомпенсированного легочного сердца, диагностика.

Легочное сердце-клинический синдром, обусловленный гипертрофией и(или) дилатацией правого желудочка, возникшей в результате гипертензии малого круга кровообращения, которая в свою очередь развивается вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов

Классификация. Б.Е. Вотчал (1964) по 4 основным признакам:

1) хар-р течения; 2) состе компенсац; 3) преимуществен патогенез; 4) особени клинич картины.

Различают острое, подострое и хроническое легочное сердце, что определяется темпом развития легочной гипертензии. При остром развитии Л С легочная гипертензия возникает в течение нескольких часов или дней, при подостром — несколько недель или месяцев, при хроническом — в течение нескольких лет.

Острое ЛС наиболее часто (около 90 % случаев) наблюдается при легочных эмболиях или внезапном повышении внутригрудного давления, подострое — при раковых лимфангитах, торакодиафрагмальных поражениях.Хроническое ЛС в 80 % случаев возникает при поражении бронхоле-гочного аппарата (причем у 90 % больных в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких); васкулярная и торакодиафрагмаль-ная формы развиваются в 20 % случаев.

Этиология.Все заболевания, вызывающие хроническое ЛС, по классификации экспертов ВОЗ (1960), делятся на 3 группы: 1) первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах; 2) первично влияющие на движение грудной клетки; 3) первично поражающие легочные сосуды. К первой группе относятся болезни, первично поражающие бронхоле-гочный аппарат (хронические бронхиты и пневмонии, эмфизема легких, фиброзы и гранулематозы, туберкулез, профессиональные заболевания легких и пр.

Вторую группу составляют заболевания, ведущие к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифосколиоз, патология ребер, диафрагмы, болезнь Бехтерева, ожирение и пр.).

Третья группа включает в качестве этиологических факторов, первично поражающих легочные сосуды, повторные тромбоэмболии легочной артерии, васкулиты и первичную легочную гипертензию, атеросклероз легочной артерии и т.д.

Патогенез.

Острое лёгочное сердце----имеют значение заболевания малого круга кровообращения, приводящие к распространённому сужению лёгочных сосудов и развитию бронхоспазма, падению давления в большом круге кровообращения, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. Указанные выше механизмы в конечном итоге способствуют повыш АД в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. При этом могут возникать повыш проницаемости лёгочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отёка лёгкого.

Хроническое лёгочное сердце-В основе лежит гипертония малого круга кровообращения вследствие патологических процессов в лёгких. При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия)===========нарушению снабжения тканей кислородом.

По мере прогрессирования у больных лёгочным сердцем наступают сдвиги кислотно-щелочного состояния, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений. Основными признаками лёгочного сердца являются увеличение размеров правого желудочка и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и изменённом миокарде развиваютсядистрофические и некротические изменения.

Клиническая картина.Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:

· основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС;

· легочной (дыхательной) недостаточности;

· сердечной (правожелудочковой) недостаточности.

Легочная (дыхательная) недостаточность — это такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузки сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Поиск по сайту: