Антропометрические данные

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Ф.И.О. больной: Фисенко Тамара Ивановна

2. Возраст: 71 год

3. Должность: пенсионерка (42 года проработала на заводе по изготовлению железных деталей)

4. Домашний адрес: ул. Гарифьянова д.36 кв.47

6. Дата поступления в клинику: 17.03.2014.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы при поступлении в клинику

Главные:

-Периодические сильные головные боли давящего характера с ощущением пульсации в затылочной области; боли усиливаются в горизонтальном положении и ослабевают после ходьбы.

-Периодические колющие боли в грудной клетке, отдающие в лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем по лестнице, во время прогулок)

-Повышенное АД до 220/90 мм рт.ст.
-Тошнота, возникающая в покое, независимо от приема пищи
-Боли в суставах

-Повышение температуры тела до 37.5’С

Второстепенные:

-На общую слабость в течение дня

-Головокружение, возникающее независимо от физической нагрузки, усиливающееся к вечеру

-Усиленное потоотделение

История настоящего заболевания

Считает себя больной на протяжении 10 лет.

Максимальное артериальное давление- 220/90 мм рт.ст. На фоне повышенного АД беспокоят головные боли давящего характера с ощущением пульсации в затылочной области, часто возникающие в покое или ночное время, тошнота и рвота, которые не связаны с приемом пищи, головокружение, которое не связано с физической нагрузкой, в частности появляется в покое, усиливается к вечеру.

Принимает капотен, аспирин.

16.03.2014 утром, был повторный криз. Прием лекарственных средств состояние не улучшило, как это было обычно, больная вызвала участкового врача. Участковым врачом были оставлены лекарственные препараты (какие препараты не помнит). После приема медикаментов эффекта не было, и больная вызвала скорую помощь. На скорой помощи была доставлена в Городскую Больницу №18.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания

В детстве переболела корью, ветряной оспой, вирусным гепатитом

Эпидемиологический анамнез.

Туберкулезом, инфекционным гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдает.

В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была.

Гемотрансфузий не было.

В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжала.

Аллергологический анамнез.

Имеется аллергическая реакция на мёд, на шерсть кошек.

Семейный анамнез и наследственность.

Мать страдала гипертонической болезнью.

Лекарственный анамнез.

Принимает капотен (ингибитор АПФ)

Аспирин (НПВС)

Социальный анамнез.

Бытовой анамнез.

Родилась 11.12.42 в г. Казани. В настоящее время живет в г.Казани, в 3х комнатной благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с детьми и внуками на 5 этаже десятиэтажного дома.. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание полноценное, регулярное. Отдых в достаточном количестве.

Семейный анамнез.

Живет с детьми и внуками

Трудовой анамнез

Работала на заводе по изготовлению железных деталей на протяжении 42 лет.

Половой анамнез

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза в 50 лет.

Родов - 2,беременностей – 2, абортов 0, выкидышей 0.

Вредные привычки.

Алкоголь, наркотические средства не употребляет. Не курит.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние неудовлетворительное, t тела 36,7 °С.

Положение больной в постели активное. Сознание ясное.

Выражение лица страдальческое.

Нарушения походки и осанки нет.

Лицо выражает болезненные процессы. Отеков и высыпаний нет.

При осмотре в области щитовидной железы выбуханий нет. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, пальпируется две доли, пульсация не определяется. Железа незначительно смещается во время глотания. Поверхность железы гладкая, консистенция мягкая. Диаметр перешейка- 5мм.

Антропометрические данные.

Рост-176, масса тела-93кг, ИМТ=30 кг/ м²

Конституциональный тип-гиперстеник.

Кожные покровы.Кожа физиологической окраски.Эластичность (тургор) кожи понижен. Кожа влажная,теплая на ощупь. Кровоподтеков и подкожных кровоизлияний не отмечается.

Волосы: женский тип оволосения. Отмечается поседение и ломкость.
Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка. Выражена хорошо, распределена равномерно.

Толщина кожной складки под углом лопатки 3 см.

Отеков нет.

Лимфатические узлы.

Пальпируются:

Нижнечелюстные лимфатические узлы, размером 0,4см., округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные,не спаены с окружающими тканями.

Коленные лимфатические узлы, размером 0,4 см.,округлой формы, безболезненные,мягкой консистенции,не спаяны с окружающими тканями.
Подмышечные лимфатические узлы, размером 0,4 см.,округлой формы, безболезненные,мягкой консистенции,не спаяны с окружающими тканями.
Другие группы лимфатических не пальпируются.

Костная система.При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности и деформаций не отмечается.

Мышечная система. Общее развитие удовлетворительное

Болезненность при пальпации отсутствует.

Тонус мышц в норме, одинаков с обеих сторон.

Мышечная сила удовлетворительная.

Суставы.Конфигурация суставов правильная. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет. Болезненность суставов отсутствует. Активные и пассивные движения совершаются в полном обьеме

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Форма носа правильная.Форма гортани-по центру.

Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки одинаковые по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна, эластичность снижена.

Голосовое дрожаниене изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссиилегких выявляется ясный легочной звук

Аускультация легких

В точках аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Поиск по сайту: