Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое лимфопролиферативное заболевание

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, при котором наблюда­ется повышенное образование морфологических зрелых лимфоцитов, яв­ляющихся субстратом опухоли.

Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляет­ся в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоим­мунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.

ХЛЛ — наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз; он со­ставляет 30 % от числа всех лейкозов человека. В 95 % случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5 % случаев Т-клеточное. ХЛЛ ни­когда не встречается у детей, большинство больных — пожилые люди (око­ло 70 % заболевают в возрасте между 50 и 70 годами, средний возраст кна­чалу болезни составляет 55 лет), менее 10 % заболевают в возрасте до 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Имеется наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию.

Этиология.В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследст­венная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивно-

сти. Источник опухоли — клетка-предшественница лимфопоэза. В боль­шинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако _в ряде случаев — Т-лимфоциты и О-лимфоциты.

Патогенез.Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ:

1) отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость бластного криза в терминальной фазе);

2) нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно;

3) нет хромосомных аномалий — цитогенетического критерия злокаче­ственности;

4) отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизи­рующей радиацией);

5) болезнь развивается в определенных этнических группах, имеется наследственно-конституциональная предрасположенность;

6) выявляются нарушения иммунитета (гуморального и клеточного).

Классификация. Воснову классификации положен принцип: учет мас­сы опухоли и наличие или отсутствие угнетения здоровых ростков крове­творения. В соответствии с этим выделяют следующие стадии (с учетом ка­тегории риска):

О — только лимфоцитоз (лимфоцитов более 15-10⁹/л в крови и более 40 % в костном мозге) без видимого увеличения лимфатических узлов (низкий риск);

I — лимфоцитоз и увеличение лимфатических узлов (промежуточ­ная категория риска);

II — лимфоцитоз и увеличение печени и/или селезенки с наличи­ем лимфаденопатии или без нее (промежуточная степень риска);

III— лимфоцитоз и анемия (НЬ < ПО г/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или селезенки (высокий риск);

IV— лимфоцитоз и тромбоцитопения (тромбоцитов менее 100 10⁹/л) с увеличением или без увеличения лимфатических узлов, печени и/или се­лезенки (высокий риск).

Кроме указанной стадийности заболевания, выделяют следующие кли­нические формы ХЛЛ: доброкачественную и прогрессирующую. При доб­рокачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфо­цитов в крови, очаговую пролиферацию лимфоидной ткани в костном мозге, невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей фор­ме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, в костном мозге име­ется диффузная лимфоидная пролиферация.

В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделя­ют следующие варианты ХЛЛ:

• опухолевый (периферические лимфатические узлы увеличены, плот­ные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожных по­кровов);

• селезеночный — в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ;

• костномозговой — все изменения (лимфоидная гиперплазия) лока­лизованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражены;

• пролимфоцитарный (в мазке крови преобладают пролимфоциты);

• «волосатоклеточный» ХЛЛ — при микроскопическом исследовании определяются лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»).

Подобное классифицирование позволяет более четко индивидуализиро­вать больных, а также определять рациональную тактику лечения.

Клиническая картина.В клинической картине выделяют два больших

синдрома.

Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомега-лией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:

а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями
дейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка,
потливость, боли в костях, селезенке и печени);

б) увеличение селезенки и печени;

в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);

г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических
узлов (медиастинальных, мезентериальных);

д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром осложнений:

а) гнойно-воспалительных;

б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммун­
ная тромбоцитопения).

Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни, вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического поиска у больных ХЛЛ можно получить самую разнообразную инфор­мацию.

На I этапе диагностического поиска можно не получить никакой ин­формации в начальной стадии развития болезни.

Однако больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении подчелюстных и шейных лимфатических узлов, затем подмышечных и па­ховых. Прогрессирование болезни приводит к их дальнейшему увеличе­нию, что доставляет известные неудобства больному, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селезенки. Повы­шение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кро­вотечения, подкожные геморрагии — все эти симптомы появляются в раз­вернутой клинико-гематологической стадии болезни. Повышение темпера­туры тела с преходящей желтухой обычно свидетельствует о развитии ауто­иммунного гемолитического криза.

Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, появле­ние кашля с выделением мокроты, болей в боку) возможно и при разви­тии легочных осложнений (бронхиты, пневмонии, плевриты, нередко ту­беркулезной этиологии). Часто возникает несколько инфекционных оча­гов — пневмонии, бактериальные, грибковые и вирусные поражения кожи, мягких тканей с развитием флегмон и абсцессов, мочевыводящих путей. Очень часто появляется Herpes zoster (порой генерализованные формы с поражением внутренних органов). Наконец, сведения, сообщае­мые больным о ранее проводившемся лечении (прием хлорбутина в раз­личных дозах), указывают не только на существо заболевания, но и кос­венно на его стадию.

На II этапе диагностического поиска можно получить информацию, во Многом проясняющую диагностику. Прежде всего обнаруживают увеличе­ние лимфатических узлов и селезенки (реже — печени). Такие симптомы, Как бледность с легким желтушным оттенком кожи, подкожные геморра­гии, похудение, прямого диагностического значения не имеют, но свиде­тельствуют либо об обострении ХЛЛ, либо о переходе болезни в терми­нальную стадию.

Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией (часто и с другими симптомами) позволяет предположить ХЛЛ.

Окончательный диагноз можно поставить только на IIIэтапе диагно­стического поиска. При исследовании периферической крови обнаружива­ют лейкоцитоз со значительным увеличением содержания лимфоцитов (до 80—90 %); лимфоциты малого размера с узкой полоской цитоплазмы. Ха­рактерно появление в мазке крови телец (теней) Боткина—Гумпрехта (раз­давленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить появление единичных пролимфо-цитов, реже — единичных лимфобластов. Гиперплазия лимфоидного рост­ка в костном мозге длительно не угнетает продукцию эритроцитов и тром­боцитов. Даже при лейкоцитозе 100 10⁹/л анемия и тромбоцитопения мо­гут отсутствовать. Они появляются лишь в терминальной стадии. Если эти симптомы преходящие, то следует думать об обострении лейкемического процесса в рамках развернутой стадии болезни.

В пунктате костного мозга выявляется увеличенное содержание лимфо­цитов (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатического узла 95—100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты.

Особенности течения ХЛЛ.

• Склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным появлением
антител к собственным нормальным клеткам — эритроцитам; тромбоцитам
(аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).
Подобные ситуации не связаны с тяжестью течения лейкемического про­
цесса и могут наблюдаться вне периодов обострения лейкоза. Аутоиммун­
ная гемолитическая анемия — частое осложнение, встречается в 15—30 %
случаев.

Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы; бластный криз встречается очень редко (3—4 %). Сарком-ный рост лимфатических узлов распознают по интенсивному их увеличению: они приобретают «каменистую» плотность, инфильтрируют и сдавливают ок­ружающие ткани (ХЛЛ это несвойственно), что сопровождается повышени­ем температуры тела и характерной гистологической картиной.

• Доброкачественная форма ХЛЛ протекает без симптомов интокси­
кации, с нормальными размерами периферических лимфатических узлов
или их незначительным увеличением, небольшим увеличением селезенки,
при этом количество лейкоцитов в периферической крови не более
30 10⁹/л. Если количество лейкоцитов и увеличивается, то это связано с
развитием какой-либо неспецифической инфекции. В костном мозге выяв­
ляется лишь очаговая лимфоидная метаплазия. Все эти признаки противо­
положны тому, что имеется при прогрессирующей форме ХЛЛ. Следова­
тельно, врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни,
что (как уже упоминалось) находит свое отражение в подходах к терапии.

Диагностика.Распознаванию заболевания помогают приводимые ниже диагностические критерии.

1. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови больше 10-10⁹/л (лимфоциты, зрелые).

2. Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими ха­рактеристиками:

• преобладание В-клеток. На поверхностной мембране лимфоцитов
выявляют дифференцировочные В-клеточные антигены: CD19⁺, CD20⁺,
CD23⁺ при наличии CD5⁺ (Т-клеточный антиген) и отсутствии других пан-
Т-клеточных маркеров;

• моноклональность по отношению к экспрессии к- или ^.v.«,

пей иммуноглобулинов;

• низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов (slg).
3. Если два критерия имеются, то исследование костного мозга можно

не проводить. Оно необходимо, когда абсолютный лимфоцитоз относи­тельно низок, меньше 5-10⁹/л. В пунктате костного мозга должно быть не менее 30 % лимфоцитов при его нормальной или повышенной клеточно-сти. Гистологическое исследование костного мозга при трепанобиопсии обеспечивает прогностически полезной информацией. Так, диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением бо­лезни, а узловой или интерстициальный (не диффузный) тип сочетается с

лучшим прогнозом.

Лечение.Комплекс лечебных мероприятий складывается из ряда ком­понентов.

I. При отсутствии клинических симптомов, общем хорошем самочувст­вии (несмотря на клинически ясный диагноз) следует придерживаться вы­жидательной тактики и ограничиться мероприятиями общего характера: режим труда и быта, достаточное содержание витаминов в пище, запреще­ние инсоляции и перегревания, избегание контакта с гриппозными боль­ными и пр.

И. Показания к проведению цитостатической терапии:

• повышение числа лейкоцитов в крови более 30 000 10⁹/л в сочета­
нии с нарушениями микроциркуляции;

или

• анемия (величина НЬ менее 90 г/л);

или

• тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 30 10⁹/л) в сочетании с

признаками геморрагического диатеза;

или

• аутоиммунный гемолиз и повышение температуры тела;

или

• значительное увеличение лимфатических узлов, сдавливающих со­
седние органы.

На первом месте стоит хлорбутин (лейкеран, хлорамбутил), который назначают из расчета 0,2 мг/кг, в среднем 12—16 мг лейкерана дают внутрь до уменьшения числа лейкоцитов на 50 %, после этого дозу препарата уменьшают вдвое и переходят на поддерживающую терапию, назначая пре­парат по 4—6 мг 1 раз в 7—10 дней. Иногда добавление к лейкерану не­больших доз преднизолона (10—15 мг) оказывается эффективным. Лече­ние проводят до тех пор, пока пациент отвечает на терапию (но не менее 8—12 мес). Ответ на терапию бывает в 40—70 % случаев, но полные ремис­сии редки. При появлении признаков прогрессирования болезни вновь пе­реходят на полные дозы препарата.

Реже используют циклофосфамид в дозе 200—400 мг парентерально (ежедневно или через день), до получения суммарной дозы 8—12 г. При необходимости проводят повторные курсы (не ранее чем через 2—4 нед после окончания предыдущего). В настоящее время внедрены в повседнев­ную практику высокоэффективные препараты пуриновых нуклеози-дов — флюдаробин и пентостатин.

III. При устойчивости к лейкерану или циклофосфамиду проводят по­лихимиотерапию, включающую винкристин (или винбластин), цитозин-арабинозид, кармустин, мелфалан и др. (схемы СОР, CHOP, CAP, POACH и др.), циклофосфамид в сочетании с преднизолоном. При озлокачествле-

нии опухоли к комплексной химиотерапии добавляют доксорубицина гид­рохлорид (адриабластин, адриамицин).

IV. При аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тром-боцитопения) необходимо применять преднизолон (60—80 мг/сут) в соче­тании с высокими дозами цитостатических препаратов.

V. В случае развития инфекционных осложнений назначают анти­биотики.

При ХЛЛ антибиотики следует сочетать со средствами, повышающими защитные силы организма (у-глобулин, а-интерферон). Гемотрансфузии проводят при выраженных анемических состояниях, не купирующихся приемом препаратов железа, а также в терминальной стадии или при тор-пидно текущих инфекционных процессах.

Прогноз.Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15—20 лет, после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) обычно не превышает 4—6 лет.

Профилактика.Методов предупреждения развития ХЛЛ не существует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с химическими веществами, инсоляции. Больным ХЛЛ проводится вторичная профилак­тика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.

Множественная миелома

Множественная миелома (ММ), обозначаемая также как миеломная болезнь или плазмоклеточная миелома, — опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, при этом моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа — плазматических клеток, секрети-рующих иммуноглобулины. Следовательно, субстратом опухоли являются плазматические клетки (отсюда происходит и более раннее ее обозначе­ние — плазмоцитома). Так как опухоль продуцирует патологический имму­ноглобулин — парапротеин, то ее относят к группе парапротеинемических гемобластозов (иммуноглобулинсекретирующих В-клеточных лимфом). Однако учитывая то, что опухоль происходит из ранних предшественников В-лимфоцитов, ее относят к группе лимфопролиферативных заболеваний (зрелоклеточные В-лимфатические опухоли).

ММ наиболее часто встречается у лиц на пятом-шестом десятилетии (у детей ММ неизвестна); в молодом возрасте (до 40 лет) заболевание встречается крайне редко, ею одинаково часто болеют мужчины и жен­щины. ММ не считается редкой патологией, ее частота составляет около '/₆ всех лейкозов.

Этиология.Причины заболевания, как и этиология опухолей вообще, неизвестны.

Патогенез.В основе заболевания лежит пролиферация плазматических клеток организма. Плазмоцит (плазматическая клетка) происходит из ко-роткоживущих В-лимфоцитов и обладает способностью вырабатывать не­ограниченное количество антител, специфических для практически любого антигена. Однако при ММ все клетки, составляющие массу опухоли, про­исходят из одной клетки клона, потомки которой повторяют функцию клетки-родоначальницы и секретируют в большом количестве иммуногло­булин лишь одной структуры (моноклоновый иммуноглобулин). Количест­во нормальных плазматических клеток уменьшается, соответственно уменьшается и содержание нормальных иммуноглобулинов, выполняющих

функцию антител. В связи с этим возникает иммунодефицитное состоя­ние, способствующее развитию инфекционных осложнений. Первоначаль­но опухоль локализуется в костном мозге, в дальнейшем опухолевые клет­ки (плазмоциты) метастазируют в органы (селезенку, печень). Увеличенное количество плазматических клеток в костном мозге в дальнейшем вытесня­ет эритробластический и миелоцитарный ростки костного мозга.

Классификация.Современная классификация основана на двух положе­ниях: объем опухолевой ткани (стадия течения) и активность патологиче­ского процесса (степень «агрессивности» гемобластоза).

I стадия (малая масса опухоли) — НЬ более 100 г/л, нормальный уровень Са в сыворотке крови, нет остеолиза или очагового поражения костей, низкий уровень IgM; при IgG < 50 г/л, IgA < 30 г/л, выделение белка Бенс-Джонса — менее 4 г/сут. Содержание креатинина в сыворотке крови не увеличено.

II стадия (средняя масса опухоли) — показатели средние между та­ковыми в I и III стадиях болезни.

III стадия (большая маса опухоли) — НЬ менее 85 г/л, Са сыворот­ки крови выше нормы, выраженный остеодеструктивный процесс, высо­кий уровень IgM при IgG > 70 г/л, IgA > 50 г/л. Белок Бенс-Джонса вмоче 12 г/сут. Содержание креатинина в сыворотке крови повышено.

«Активность» патологического процесса определяется следующим об­разом:

• «тлеющая» ММ («малоагрессивная» — без признаков прогрессирова-ния в течение многих месяцев/лет);

• медленно прогрессирующая;

• быстро прогрессирующая — «агрессивная».

Все эти показатели не только помогают оценить особенности патологи­ческого процесса, но и позволяют назначать более адекватную терапию. Анатомически (на основании данных рентгенологического исследования скелета и цитологического и патоморфологического анализа пунктатов и трепанатов костей) выделяют следующие формы ММ: наиболее час­тую — диффузно-очаговую (около 60 % больных), диффузную (24 %), мно­жественно-очаговую (15 %), редкие формы (склерозирующая, преимущест­венно висцеральная — 1 %). Выделение анатомических форм оправдано с точки зрения возможностей при первой же стернальной пункции получить субстрат болезни (увеличенное количество плазматических клеток).

Клиническая картина.Проявления болезни определяются наличием не­скольких больших синдромов — костномозгового, белковой патологии, висцерального.

Костномозговой синдром обусловлен пролиферацией в костном мозге миеломных клеток, что приводит к разрушению костного вещества. В пер­вую очередь деструктивные процессы (остеопороз, остеолиз) развиваются в плоских костях и позвоночнике; иногда первые очаги разрушения опреде­ляются в проксимальных отделах трубчатых костей. Гиперплазия костного мозга вследствие разрастания миеломноклеточных скоплений приводит также к вытеснению миелоидных элементов. В результате перечисленных процессов развиваются:

а) остеопороз, патологические переломы, гиперкальциемия;

б) анемия, лейкопения, тромбоцитопения (реже) в периферической
крови;

в) в костном мозге выявляется миеломноклеточная метаплазия.
Синдром белковой патологии обусловлен гиперпродукцией моноклонового

парапротеина плазматическими клетками, уменьшением продукции нор-

мальных иммуноглобулинов и чрезвычайно разнообразен в своих проявлени­ях. Синдром белковой патологии включает в себя следующие признаки:

а) миелоидная нефропатия;

б) параамилоидоз;

в) геморрагический диатез;

г) синдром повышенной вязкости;

д) периферическая нейропатия;

е) синдром недостаточности антител (с развитием инфекционных ос­
ложнений).

Миелоидная нефропатия — наиболее частое и серьезное проявление па-рапротеинемии. Она приводит к почечной недостаточности, которая зани­мает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе разви­вающейся почечной недостаточности лежит нефросклероз. Его причиной является реабсорбция в канальцах белка, который в большом количестве фильтруется в клубочках вследствие того, что в крови значительно увели­чено количество белка (за счет парапротеина). Реабсорбируемый парапро-теин инфильтрирует ткань почки, способствуя развитию склероза. Доказа­но также раннее вовлечение в патологический процесс базальной мембра­ны и мезангиума, а также капилляров клубочков с их последующим скле­розированием. Клинические проявления миелоидной нефропатии складываются из упорной (иногда многолетней) протеинурии и постепенно развивающейся хронической почечной недостаточности. Особенностью по­ражения почек является отсутствие отеков и симптомов сосудистых пора­жений (артериальной гипертонии, ретинопатии).

Амилоидоз LA-muna — тканевый парапротеиноз — встречается в 15 % случаев. В отличие от классического вторичного амилоидоза поражает ор­ганы, богатые коллагеном: сосуды (адвентицию), сердце, язык, суставы и сухожилия. Печень, селезенка и почки не страдают. Параамилоидоз не все­гда имеет клинические проявления и часто является лишь патологоанато-мической находкой. Тем не менее в ряде случаев можно обнаружить мак-роглоссию, прогрессирующую сердечную недостаточность, упорные боли в суставах с их деформацией. Прижизненный диагноз труден, необходима биопсия кожи, слизистых оболочек (рта, прямой кишки), лимфатических узлов и мышц.

Геморрагический синдром — явление редкое; кровоточивость из сосудов слизистых оболочек и кожи обусловлена тем, что парапротеин как бы «окутывает» тромбоциты, затрудняя их адгезию и агрегацию.

Синдром повышенной вязкости — нарушение микроциркуляции вследст­вие высокой гиперпротеинемии — проявляется геморрагической ретинопа­тией, расширением вен сетчатки, нарушениями периферического кровото­ка вплоть до акрогангрены. При охлаждении тела эти явления могут уси­ливаться (выпадение криоглобулинов).

Периферическая нейропатия встречается в 5 % случаев и выражается в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях. Гисто­логическое исследование выявляет дегенеративные изменения нервных во­локон.

Синдром недостаточности антител обусловлен резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов вплоть до полного их исчезнове­ния. Вторичная гипогаммаглобулинемия приводит к выраженной склонно­сти больных к инфекционным осложнениям, особенно со стороны моче-выводящих путей и бронхолегочного аппарата.

Висцеральный синдром заключается в лейкемической инфильтрации внутренних органов (главным образом печени и селезенки). В 5—12 % слу-

чаев при жизни больных выявляют гепато-, спленомегалию. Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнаруживаться практически во всех внутренних органах, но они редко проявляют себя клинически и обычно являются патологоанатомическими находками.

Различная выраженность перечисленных синдромов и степени наруше­ний белкового обмена обусловливает чрезвычайную вариабельность тече­ния болезни. Можно наблюдать больных с несомненной ММ, предъявляю­щих мало жалоб или вообще не отмечающих никаких болезненных рас­стройств, и больных, нуждающихся в проведении постоянной терапии и утративших трудоспособность (глубоких инвалидов из-за патологических переломов, прежде всего компрессионных переломов позвоночника).

Болезнь можно обнаружить на разных стадиях ее течения, однако у ряда больных, особенно среди рано выявленных, можно выделить две стадии болезни: 1) относительно доброкачественную, характе­ризующуюся соматической компенсацией, отсутствием или медленным прогрессированием остеодеструктивного процесса, нормальными показа­телями крови, стабильно невысокими показателями патологического им­муноглобулина (парапротеина), сохранностью нормальных иммуноглобу­линов; 2) быстропрогрессирующую, когда нарастают разрушения костей, появляются метастазы во внутренние органы, уровень парапро­теина резко повышается, а количество нормальных иммуноглобулинов резко снижается вплоть до выраженной гипогаммаглобулинемии; появля­ются анемия, лейкопения, высокий плазмобластоз. Все сказанное обу­словливает получение самых различных данных на всех этапах диагно­стического поиска.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни боль­ные могут не предъявлять жалоб, и болезнь диагностируется после соответ­ствующего обследования в связи со случайным обнаружением протеинурии или значительного увеличения СОЭ (диспансеризация, обращение к врачу по иным причинам), что обычно отмечается в 20 % случаев.

Больные могут отмечать, что у них в течение многих лет увеличена СОЭ (иногда довольно значительно — до 50—60 мм/ч). При этом тщатель­ное обследование (как правило, направленное на выявление злокачествен­ной опухоли самой различной локализации) не выявляло причины болез­ни, однако стернальную пункцию или трепанобиопсию не проводили. В половине случаев болезнь дебютирует слабостью, повышенной утомляе­мостью, снижением массы тела и болями в костях. Иногда болезнь сразу же проявляется сильными болями в костях или переломами (ребра, гребе­шок подвздошной кости, компрессионный перелом позвонков). Часто больные отмечают вялотекущие пневмонии, которые нередко рецидивиру­ют и плохо поддаются лечению антибиотиками. Отмечаются также заболе­вания мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), проявляющиеся дизури-ческими расстройствами, упорным субфебрилитетом.

В анамнезе больных могут быть указания на проводимую ранее тера­пию цитостатическими препаратами, а также сеансы плазмафереза, после чего состояние улучшалось.

На II этапе диагностического поиска в начальных стадиях болезни не­редко не обнаруживаются никакие патологические изменения. В разверну­той стадии болезни иногда выявляются нарушения, обусловленные ука­занными выше синдромами (костномозговым, висцеральным, белковой па­тологии), однако это не следует считать абсолютно обязательным. При вялотекущих пневмониях можно обнаружить участки пневмосклероза (уко­рочение перкуторного звука, стойкие влажные звонкие мелкопузырчатые

4<П

хрипы). Как правило, отмечается болезненность при поколачивании пло­ских костей; при их деструкции (патологические переломы) обнаружива­ются участки резкой болезненности, сочетающиеся с нарушением функции пораженной кости. Снижение массы тела, субфебрилитет, повышенная потливость — это неспецифические симптомы.

Следует сказать, что необнаружение на II этапе диагностического поис­ка симптомов, обусловленных перечисленными синдромами, не отвергает предположения о ММ, но свидетельствует об отсутствии грубых изменений в пораженных органах и системах.

IIIэтап диагностического поиска является решающим для постановки диагноза.

Исследование периферической крови при ММ не выявляет ничего специ­фического. У всех больных по мере прогрессирования болезни развивается анемия, патогенез которой, по-видимому, связан с вытеснением нормаль­ного кроветворения растущей опухолью. Однако прямой зависимости меж­ду степенью анемии и величиной костных поражений нет.

Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно нормальные, ино­гда имеется нейтропения с относительным лимфоцитозом, реже умерен­ный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появлением молодых форм гранулоцитарного ряда. При прогрессировании заболевания отмечаются выраженные лейко- и нейтропения, особенно в связи с лече­нием цитостатическими препаратами. Часто наблюдается абсолютный мо-ноцитоз.

Мегакариоцитарный росток и тромбоцитопоэз обычно долгое время не изменены. На ранних стадиях иногда бывают гипертромбоцитоз и увеличе­ние числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга. Отмечается значи­тельное увеличение СОЭ (до 60—80 мм/ч).

Стернальная пункция и анализ миелограммы обнаруживают отчетливую миеломноклеточную пролиферацию (количество миеломных опухолевых клеток более 10 %).

Если диффузного поражения костного мозга нет (имеется лишь «гнезд-ное» поражение), миелограмма может оставаться нормальной. В этой си­туации при подозрении на плазмоцитому (остеолитические очаги, моно-клональная гаммапатия) необходимо проводить повторные проколы груди­ны в разных участках, мест остеолитическихх дефектов или костных опухо­лей, пунктировать или трепанировать гребешок подвздошной кости.

При биохимическом исследовании закономерно выявляется гиперпротеи-немия: содержание общего белка достигает 10—12 г/л. При электрофорети-ческом исследовании выявляется дополнительная фракция (М-градиент) в области гамма-глобулиновой фракции, при этом количество нормальных гамма-глобулинов резко снижено. Эта дополнительная фракция является отражением большого количества парапротеина в крови. При исследова­нии содержания иммуноглобулинов отмечается резкое увеличение какого-либо класса иммуноглобулинов (IgA, G, Е или D, но не IgM, что свойст­венно макроглобулинемии Вальденстрема, другому парапротеинемическо-му гемобластозу, обусловленному гиперплазией короткоживущих В-лим-фоцитов).

При иммуноэлектрофорезе удается провести более детальное типирова-ние парапротеина: определяют класс тяжелых цепей парапротеина — A, G, Е или D, а также тип легких цепей — к (каппа) или X (ламбда). Может быть также особый вариант ММ — так называемая миелома Бене-Джонса, парапротеин которой состоит лишь из легких цепей (микромолекулярный вариант болезни).

В моче достаточно часто может определяться протеинурия, выраженная в различной степени. При миеломе Бене-Джонса в моче определяется бе­лок Бенс-Джонса, нагревание мочи приводит к выпадению белка в осадок, но дальнейшее нагревание вызывает его растворение.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить изменения в плоских костях (особенно в костях черепа) в виде круглых просветлений костной ткани, представляющих участки резорбции костной ткани. Можно выявить также переломы костей, в особенности компрессионные переломы тел позвонков.

Следует помнить, что не существует специфических изменений скелета, характерных для ММ. Отсутствие остеодеструкций не исключает ММ, а их наличие недостаточно для постановки диагноза (для этого нужны другие признаки, о чем будет сказано ниже).

Гиперкальциемия встречается в 20—40 % случаев, чаще в терминальных стадиях болезни, особенно при хронической почечной недостаточности, когда отмечаются все ее лабораторные признаки (снижение плотности мочи, клубочковой фильтрации, увеличение уровня креатинина крови).

Диагностика.Для постановки диагноза ММ используют две группы критериев.

Большие критерии:

1) плазмоклеточная инфильтрация костного мозга по данным трепано-биопсии;

2) увеличение количества плазматических клеток в миелограмме более 35 %;

3) моноклональный иммуноглобулин по данным электрофореза сыво­ротки крови — IgG > 35 г/л, IgA > 20 г/л, выявление легких цепей имму­ноглобулинов по данным электрофореза мочи (более 1 г в суточном объеме мочи при отсутствии признаков амилоидоза).

Малые критерии:

1) плазматические клетки в костном мозге составляют 10—30 %;

2) наличие моноклонального иммуноглобулина по данным электрофо­реза сыворотки крови, но в меньших количествах;

3) обнаружение очагов остеолиза;

4) уровень иммуноглобулинов, не превышающий для IgM — 0,5 г/л, IgA - 1 г/л, IgG - 6 г/л.

Диагноз ММ устанавливают при наличии одного большого и одного и двух малых критериев (1+1 или 1+2).

Трудности диагностики ММ возникают в ранних ее стадиях, когда от­сутствует костная деструкция, нет отчетливой миеломноклеточной мета­плазии костного мозга, М-градиент при электрофорезе белков сыворотки невелик и нет выраженного снижения содержания гамма-глобулинов. Эти стадии течения ММ неотличимы от так называемых эссенциальных (при беременности, у лиц пожилого возраста) и симптоматических (при циррозе печени, диффузных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных опухолях, сепсисе) моноклональных гаммапа-тий. Тщательное исследование позволяет исключить реактивную гам-мапатию; этому способствует также динамическое наблюдение за больны­ми. Следует помнить, что на ранних стадиях болезни, когда больной попа­дает в поле зрения врача, правильный диагноз может быть поставлен через несколько лет после обнаружения парапротеина в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика.ММ необходимо дифференцировать от макроглобулинемии Вальденстрема. Это заболевание представляет собой одну из опухолей лимфатической системы и рассматривается в рамках па-

Льч

рапротеинемических гемобластозов, так как речь идет о пролиферации в системе лимфоцитов — источника продукции одного из классов иммуно­глобулинов — IgM. Этим заболеванием страдают преимущественно мужчи­ны (до 70 %) в возрасте около 60 лет. Клиническая картина чрезвычайно сходна с ММ и обусловливается лейкемической пролиферацией лимфоид-ных элементов в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах накоплением в сыворотке крови парапротеина, тяжелая цепь которого от­носится к классу «М». Костно-деструктивный процесс развивается редко обычно нет болевого синдрома, напротив, гепато-, спленомегалия харак­терны для этой болезни. Увеличение печени, селезенки, лимфатических уз­лов связано с разрастанием лимфатических элементов. Картина костного мозга характеризуется увеличением числа лимфоцитов, однако увеличено и количество плазматических клеток. Все остальные синдромы при макро-глобулинемии Вальденстрема достаточно выражены, но в отличие от ММ поражение почек встречается редко, что, вероятно, связано с отсутствием гиперпротеинемии, протеинурии. Главным отличием является обнаруже­ние парапротеина класса IgM.

Лечение.Современная терапия ММ включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевое лечение), кортикостероидные и анаболические гормональные препараты, восстановительные методы, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.

Если заболевание диагностируется рано (I, частично II стадия болезни), то при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показателях кро­ви (СОЭ не принимается в расчет) и функции почек противоопухолевую те­рапию начинать не следует; показана выжидательная тактика с ежемесячным контролем крови, мочи и уровней секреции моноклонального парапротеина. У части таких больных имеется «тлеющая» ММ, которая в течение несколь­ких лет не прогрессирует, и больные не нуждаются в терапии.

Однако при появлении симптомов нарастания опухолевой массы (сни­жение гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня парапротеина в крови или моче, появление сильных болей в костях) следует начинать ле­чение.

При проведении цитостатической терапии следует придерживаться оп­ределенных принципов.

• Подбор цитостатического препарата осуществляется с учетом стадии болезни (величина опухолевой массы) и критериев риска.

• Оценка эффективности лечения должна проводиться по определен­ным признакам:

1) снижение концентрации парапротеина в сыворотке крови более чем на 50 %;

2) снижение экскреции белка Бенс-Джонса более чем на 50 %;

3) появление рентгенологических признаков заживления костных дест­рукции;

4) уменьшение площади пораженных опухолью костей.

• Непрерывное лечение с соблюдением доз и интервалов в течение
2 лет (не менее).

Используют комбинацию цитостатического препарата — мелфалана (ал-керана) с преднизолоном. Существуют различные подходы к назначению этих препаратов.

У больных с III стадией болезни при отсутствии явных признаков «аг­рессивности» (медленно прогрессирующая ММ) проводят пролонгирован­ную терапию с поддерживающим лечением ударными прерывистыми кур-

сами. Мелфалан сочетается с преднизолоном, одновременно назначают анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Через 4 нед назначают под­держивающую терапию меньшими дозами используемых препаратов.

Еще один вариант «пролонгированной терапии» — применение винкри-стина в сочетании с мелфаланом и преднизолоном; возможно также ис­пользование циклофосфана и преднизолона.

Другая методика — «ударная прерывистая терапия» — рекомендуется больным с медленно прогрессирующей ММ I и II стадий. Применяют бо­лее короткие курсы лечения теми же препаратами — мелфаланом (или циклофосфаном) в сочетании с преднизолоном.

При быстропрогрессирующей ММ с симптомами, указывающими на плохой прогноз, и резистентностью к ранее проводимой терапии, проводят полихимиотерапию. В течение 3—4 нед назначают комбинацию винкри-стина, циклофосфана, мелфалана и преднизолона.

У молодых больных с резистентностью к терапии и соматической со­хранностью применяют так называемую интенсивную терапию.

Интенсивная терапия включает использование высоких доз мелфалана в сочетании с трансплантацией костного мозга и тотальным облучением тела.

В лечении ММ применяют также ос-интерферон (а-ИФН), который не имеет самостоятельного значения в терапии ММ, но его назначение ра­ционально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами; а-ИФН подавляет пролиферацию клона опухолевых клеток.

Лечение считается эффективным только у больных, имеющих стабиль­ные или улучшающиеся показатели красной крови, сывороточного альбу­мина, у которых не нарастают размеры остеодеструктивных очагов. Эти критерии существенно важны, так как ориентация на уровень снижения парапротеина не всегда верна — прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции парапротеина может быть весьма различной. Эффект лечения оценивается через 3 мес от его начала. При отсутствии признаков улучшения больные относятся к прогностически весьма небла­гоприятным — так называемым нереагирующим.

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патологи­ческих переломов (позвоночник, крестцово-подвздошная область, бедрен­ные, берцовые кости), даже при отсутствии болевого синдрома. Локальное облучение используется при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью. Сочетать лучевое лечение и химиотерапию не рекомендуется.

При инфекционных осложнениях рекомендуется применять антибиоти­ки, не обладающие нефротоксичностью. При выраженной протеинемии и парапротеинемии следует использовать плазмаферез. При поражении кост­ной ткани (переломы и пр.) необходимо назначать комплекс средств, улуч­шающих костную репарацию (миокальцик внутримышечно, оксидевит и пероральные препараты кальция). При переломах костей проводят иммо­билизацию, вытяжение на щите (особенно при компрессионных переломах позвоночника).

Прогноз.Больные с I стадией ММ могут жить многие годы без какого-либо лечения. При развитии III стадии ММ средняя продолжительность жизни больного 2—3 года. Современная комбинированная терапия увели­чивает продолжительность жизни больных. Удается восстановить актив­ность больных и поддерживать их удовлетворительное состояние. Гибель больных наступает вследствие хронической почечной недостаточности или инфекционных осложнений.

Анемии

АНЕМИЯ — состояние, характеризующееся уменьшением гемоглобина в единице объема крови за счет снижения его общего количества в орга­низме. В большинстве случаев анемия сопровождается также снижением числа эритроцитов в единице объема крови. От истинной анемии следует отличать гидремию — разжижение крови за счет тканевой жидкости.

В основе развития анемии лежат различные патологические процессы в связи с чем выделяют по патогенезу следующие группы:

1) железодефицитные;

2) сидероахрестические (железонасыщенные);

3) В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные;

4) гемолитические;

5) анемии, обусловленные нарушением пролиферации клеток костного мозга;

6) анемии со смешанным механизмом развития.

Каждый из указанных патогенетических вариантов анемических состоя­ний имеет различную этиологию (например, железодефицитная анемия может наблюдаться при мено-, метроррагиях, кровотечениях из пищевари­тельного тракта, при беременности, нарушении всасывания железа и др.). Однако в ряде случаев самый тщательный диагностический поиск не мо­жет выявить лежащее в основе анемии заболевание; тогда следует говорить об идиопатической форме анемии. Поэтому при обследовании больного с предполагаемой анемией необходимо: 1) определить патогенетический ва­риант анемии; 2) выявить заболевание, лежащее в основе имеющейся у больного анемии.

Проявления анемий чрезвычайно разнообразны и определяются: 1) па­тогенетическим вариантом анемии; 2) этиологией; 3) изменениями в орга­низме, обусловленными реакцией организма на гипоксию органов и тка­ней, вызванную нарушением дыхательной функции крови (доставка кисло­рода тканям) — циркуляторно-гипоксическим синдромом. Этот синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при фи­зической нагрузке, сердцебиениями, «анемическим» шумом в крупных сосудах, увеличением объема циркулирующей крови, ускорением кровото­ка. Циркуляторно-гипоксический синдром наблюдается в большей или меньшей степени при всех видах анемических состояний; выраженность его зависит от степени гипоксии, что в свою очередь определяется кисло­родной емкостью крови (иначе говоря, выраженностью анемического со­стояния).

Железодефицитная анемия

Сущность железодефицитной анемии (ЖДА) состоит в нехватке железа в организме (истощение запасов железа в органах-депо), вследствие чего нарушается синтез гемоглобина; поэтому каждый эритроцит содержит меньше гемоглобина, чем в норме. ЖДА встречаются чаще всех остальных форм анемий, что объясняется множеством причин, ведущих к дефициту железа в организме.

Этиология.Выделяют основные причины дефицита железа.

• Кровотечения: а) маточные (дисфункция яичников, фибромио­ма матки, рак шейки матки, эндометриоз и др.); б) желудочно-кишечные (язвенная болезнь, геморрой, рак, диафрагмальная грыжа, неспецифиче-

ский язвенный колит, полипоз); в) легочные (рак, бронхоэктазы, изолиро­ванный легочный гемосидероз).

• Повышенный расход железа: а) беременность, лактация; б) период роста и полового созревания; в) хронические инфекции, опухоли.

• Нарушение всасывания железа: а) резекция желудка; б) эн­терит, спру.

• Нарушение транспорта железа.

• Врожденный дефицит железа (этот механизм возможен при 5КДА у матери во время беременности).

Из перечисленных причин следует, что ЖДА чаще развивается у жен­щин в результате обильных маточных кровотечений, повторных беремен­ностей, а также у подростков.

Патогенез.ЖДА возникает прежде всего в результате нарушения синте­за гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное обра­зование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития цирку-ляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа способствует также нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тка­невого метаболизма. При этом прежде всего поражаются быстро обнов­ляющиеся эпителиальные ткани — слизистая оболочка пищеварительного тракта, кожа и ее дериваты. Патогенез ЖДА представлен на схеме 21.

Клиническая картина.Проявление болезни, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:

1) циркуляторно-гипоксического (при выраженной анемии и кислород­ном голодании тканей);

2) поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические расстрой­ства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);

3) гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа).

Кроме этих синдромов, клиническая картина определяется также забо­леванием, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями мено- и метроррагии, какая-либо хроническая инфекция и пр.). Имеет значение стадия течения анемии.

1. Скрытый дефицит железа, проявляющийся снижением уровня сыво­роточного железа при нормальном содержании гемоглобина в анализе пе­риферической крови.

2. Тканевый сидеропенический синдром (проявляется желудочно-ки­шечными расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дери­ватов).

3. Анемия (снижение уровня гемоглобина).

На I этапе диагностического поиска при достаточно выраженной ане­мии можно выявить жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца (прояв­ления циркуляторно-гипоксического синдрома), извращения вкуса, обоня­ния, снижение и извращение аппетита (желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок), затруднение при глотании, неопределенные болевые ощущения в эпигастрии. Нередко больные отмечают субфебрильную тем­пературу тела.

При умеренно выраженной анемии и дефиците железа все указанные жалобы могут быть выражены незначительно или отсутствовать. В анамне­зе таких больных имеются сведения о случайном обнаружении низких по­казателей гемоглобина (например, во время профилактического осмотра). Больные могут предъявлять разнообразные жалобы, а также сообщать те или иные сведения о фоновом заболевании (или состоянии), обусловив­шем появление дефицита железа и последующей анемии.

На II этапе диагностического поиска следует активно искать симптомы поражения эпителиальной ткани и трофических расстройств кожи и ее де­риватов (волосы, ногти). Так, можно обнаружить сглаженность сосочков языка, сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Циркуляторно-гипоксический синдром проявляется та­хикардией, систолическим шумом над верхушкой сердца, на крупных сосу­дах (при этом тоны сердца не изменены); на яремных венах может прослу­шиваться шум «волчка». Кожные покровы и слизистые оболочки обычно бледные; размеры селезенки, как правило, нормальные. Умеренное ее уве­личение встречается обычно у тех больных, которым проводили многочис­ленные гемотрансфузии.

На III этапе диагностического поиска проводят исследования, результа­ты которых подтверждают не только наличие и выраженность анемии, но также ее патогенетический вариант (обусловленность дефицитом железа).

При исследовании периферической крови выявляют сниженный уровень ге­моглобина, микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диамет­ра) и гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя, среднего содержания гемоглобина в эритроците (весовое и процентное). Содержа­ние ретикулоцитов нормальное или повышенное. Изменяются показатели обмена железа: снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом; повышается ОЖСС (общая железосвя-зывающая способность сыворотки — общий трансферрин). Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа. Для изучения резервов железа в организме применяется десфераловая проба. В норме взрослый че­ловек теряет 0,6—1,3 мг железа с мочой после введения 500 мг десферала; при ЖДА содержание железа в моче после введения десферала значительно

ниже (0,2—0,4 мг), что указывает на снижение запасов железа в организме. Десферал — продукт метаболизма актиномицетов, способный связывать железо. Известное представление о снижении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радиоактивного железа. При ЖДА всасывание радиоактивного железа повышается.

В костном мозге при ЖДА отмечается уменьшение количества сидеро-бластов — эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20—40 % эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы выявить не удается.

При исследовании пищеварительного тракта достаточно часто выявляют снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.

При выраженном гипоксически-циркуляторном синдроме могут наблю­даться признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие ане­мии) в виде умеренного расширения сердца (определяется при рентгенологи­ческом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение ампли­туды или негативизации зубцов Т, преимущественно в грудных отведениях).

Диагностика.При постановке диагноза ЖДА выделяют два этапа:

1) доказательство дефицита железа в организме (как причины анемии);

2) выявление причин железодефицитного состояния. Критериями дефицита железа и анемии являются гемоглобин ниже

120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин, снижение цветового показате­ля (ниже 0,86); среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (24 пг); средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30 %); повыше­ние количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20 %; снижение содержания сывороточного железа (норма у мужчин 12—32 мкмоль/л, у женщин — 12—25 мкмоль/л); повышение содержания свободного трансферрина — более 35,8 мкмоль/л и общего трансферрина (ОЖСС) при норме 54—72 мкмоль/л; снижение насыщения трансферрина железом (менее 25 %); повышение всасывания радиоактивности железа; положительная десфераловая проба (уменьшение содержания железа в моче после введения десферала).

Для установления причины железодефицитного состояния прежде всего необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тщательным клиническим обследованием необходимо проведение эндоскопических (ЭГДС, ректоромано- и колоноскопия, бронхоскопия) и других методов исследования. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.

Обнаружить скрытые (оккультные) кровотечения очень трудно. Если не удалось выявить источник кровотечения, то применяют пробу с введением больному его собственных эритроцитов, предварительно меченных ⁵¹Сг, а в последующем определяют радиоактивность кала. Высокая радиоактивность свидетельствует об источнике кровотечения в пищеварительном тракте.

При хронических инфекциях важное значение имеет определение уров­ня свободного трансферрина сыворотки (латентная железосвязывающая способность сыворотки), который в отличие от постгеморрагических ане­мий остается нормальным.

Дифференциальная диагностика.ЖДА следует отличать от сидероахре-стической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемолити­ческой анемии). При сидероахрестической анемии вследствие генетического или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не поступает в эритроидные клетки. В результате этого развивается анемия с резким сни­жением цветового показателя при повышенном содержании железа сыво­ротки. В костном мозге — раздражение красного ростка, повышение содер-

жания эритроидных клеток с включением гранул железа. Терапия препара­тами железа при сидероахрестической анемии безуспешна.

При талассемии (более подробно см. «Гемолитические анемии») отме­чается умеренное снижение гемоглобина при значительном снижении цве­тового показателя, уровень сывороточного железа повышен. Характерно наличие мишеневидных эритроцитов. Одновременно выявляются все при­знаки гемолитического синдрома.

Формулировка развернутого клинического диагноза ЖДАучитывает сле­дующие компоненты: 1) определение характера анемии (в данном случае железодефицитная); 2) указание этиологии заболевания; 3) определение стадии процесса (ремиссия — рецидив; рецидив может характеризоваться скрытым дефицитом железа).

Лечение.Воздействуют на этиологические факторы (удаление источни­ка кровотечения, санация очагов инфекции, противоопухолевая терапия, профилактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетиче­скую терапию (ликвидация дефицита железа, восстановление нарушений гемодинамики).

Диета больных ЖДА должна содержать продукты, богатые железом, од­нако следует учитывать не только содержание железа в том или ином про­дукте, но и степень всасывания из него железа. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах (говядина, телятина). Содержащее­ся в них так называемое гемовое железо всасывается на 25—30 %. Всасыва­ние железа из рыбы ниже (до 10 %), из растительных продуктов — всего 3—5 %. Таким образом, восстановление резерва железа осуществляется приемом лекарственных препаратов железа внутрь (или парентерально). Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляла 100—300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении его суточной дозы необходимо ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на ко­личество двухвалентного железа. Естественно, что предпочтительнее назна­чать препараты с высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством их приема (1—2 раза в сутки). Входящие в состав многих лекар­ственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин уси­ливают всасывание железа. Для лучшей всасываемости препараты железа следует принимать до еды.

Основное положение терапии железом — длительное лечение и в доста­точных дозах. Только при этом можно получить стойкий результат. Доста­точно давно применяется ферроплекс — драже, содержащее двухвалентное железо и аскорбиновую кислоту; его следует применять по 15—20 драже в сутки. В настоящее время появились препараты железа, содержащие двух­валентное железо в существенно большем количестве, что позволяет обой­тись одно-двукратным приемом препарата. Ферроградумет, сорбифор дуру-лес принимают по 1—2 таблетки в день, тардиферон — по 2 таблетки в день. Представляет интерес новый препарат ферро-фольгамма, содержа­щий в своем составе, кроме сульфата железа, 100 мг аскорбиновой кисло­ты, 10 мкг цианокобаламина, 5 мг фолиевой кислоты (препарат можно принимать по 1—2 таблетки в сутки). Актиферрин — по 1 капсуле 2—3 раза в день или в виде сиропа (1 чайная ложка на 12 кг массы тела); сироп нельзя назначать больным сахарным диабетом, так как в сиропе содержит­ся много сахара. Представляет интерес препарат, в котором железо нахо­дится в микродиализных капсулах — фенюльс, что обеспечивает постоян­ство скорости высвобождения железа в течение суток (обеспечивается по­стоянство плазменной концентрации препарата). Тотема в ампулах содер-

жит 10 мл железа. Содержимое ампулы разводят в подслащенной воде. Для парентерального лечения используют феррум лек, фербитол, эктофер. Фер-рум лек для внутримышечного введения выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 100 мг железа (соединение окиси трехвалентного железа с по-лиизомальтозой), а для внутривенного введения — по 5 мл, в которых так­же содержится 100 мг железа (но это коллоидный раствор, в котором желе­зо связано с натрий-сахаратным комплексом). В состав препаратов железа входят аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистин, которые уси­ливают всасывание железа. Молоко, фитин, танин, кальций, фосфорная кислота, соли, тетрациклины, антацидные препараты, напротив, нарушают всасывание железа. Их одновременный прием с ферропрепаратами не ре­комендуется. Новые препараты для внутримышечного введения — мальто-фер [железо (Ш)-гидроксид полимальтозный комплекс]; кроме того, маль-тофер можно принимать внутрь в виде жевательных таблеток, сиропа и ка­пель. Для внутривенного введения — венофер [железо (Ш)-гидроксисаха-розный комплекс].

При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7—10-й день после начала терапии наблюдается увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови (ретикулоцитарный криз). Прирост уровня гемогло­бина начинается через 3—4 нед после начала лечения, однако в ряде случа­ев это может произойти на 6—8-й неделе. Лечение следует проводить не менее 3 мес. По достижении ремиссии у больных с продолжающимися кровотечениями (например, при меноррагиях) следует рекомендовать под­держивающую терапию тем же препаратом (ежемесячно по 7—10 дней).

У ряда больных приходится применять парентеральные препараты же­леза; показаниями являются:

• тошнота, рвота (непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, что не позволяет продолжать дальнейшее лечение);

• нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, резек­ция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания);

• нежелательность назначения внутрь препаратов железа больным с патологией желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифиче­ский язвенный колит);

• необходимость более быстрого насыщения организма железом (осо­бенно в ситуациях, когда планируется хирургическое вмешательство по тому или иному поводу).

Противопоказано одновременное назначение препаратов железа и вита­мина В,₂.

При аллергических реакциях на парентеральное введение препаратов железа и непереносимости пероральной терапии проводят трансфузии эритроцитной массы по жизненным показаниям (опасность развития ане­мической комы, подготовка к операции). Кроме того, надо учитывать воз­можность заражения больных инфекционным мононуклеозом, сывороточ­ным гепатитом и др.

Прогноз.Ликвидация причины потери крови, а также систематическая ферротерапия приводят к полному выздоровлению. У лиц с обильными маточными кровопотерями необходимо систематически контролировать Уровень гемоглобина (таких больных ставят на диспансерный учет и про­водят поддерживающую антианемическую терапию).

Профилактика.Лица, подверженные опасности дефицита железа (недо­ношенные дети, дети от многоплодной беременности, девушки в период Полового созревания при быстром росте, женщины с обильными менструа-

аь-\

циями, беременные), должны употреблять пищу с достаточным содержани­ем железа (прежде всего говядину). У них следует периодически исследо­вать кровь для выявления скрытого дефицита железа и анемии. В случае необходимости беременным во II—III триместре назначают препараты же­леза, содержащие аскорбиновую кислоту. Прием препаратов железа, в со­став которых входят витамин В₁₂, фолиевая кислота (ирровит, фефол, ир-радиан и др.), не рекомендуется, так как макроцитарные анемии (В₁₂- и фолиеводефицитные) у беременных возникают очень редко. Ферротерапию целесообразно продолжать и в первые 6 мес лактации для предупреждения железодефицитной анемии и скрытого дефицита железа у ребенка.

Сидероахрестическая анемия

Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная, или сидеро-бластная, анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипо-хромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза ге­моглобина.

Этиология и патогенез. Воснове развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество прото-порфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема — основного компонента молекулы гемоглобина. Гем — соединение порфириновых ко­лец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, обра­зует молекулу гемоглобина.

При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в ор­ганизме приводит к отложению его во внутренних органах.

Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинзави-симую (дефицит пиридоксаль-фосфата, поэтому назначение пиридокси-на — витамина В₆ — эффективно) и пиридоксинрезистентную (эта форма встречается крайне редко). Имеется непосредственный ферментный дефект (дефицит гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема).

Приобретенные формы чаще наблюдаются в пожилом возрасте, заболе­вание не носит семейного характера. САА чаще возникает при лечении ту-беркулостатическими препаратами (тубазид) вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата, при свинцовой интоксикации, алкоголизме, кожной порфирии, миелопролиферативных заболеваниях крови. Могут быть также идиопатические формы САА.

Клиническая картина.При наследственных формах заболевание начи­нается уже в раннем детстве. На I этапе диагностического поиска выявля­ются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным синдромом. В анамнезе — указания на бледность, слабость, увеличение печени и селе­зенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрос­лых — слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возни­кающие после длительного лечения основного заболевания (туберкулеза), профессиональных вредностей (контакт со свинцом). Можно обнаружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном ле­чении препарагами железа.

На II этапе диагностического поиска в периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, У части больных — увеличение печени и селезенки в умеренных пределах.

3 связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание пе­чени (чаще всего хронический гепатит).

Отложение железа во внутренних органах может привести к ряду свое­образных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени — к циррозу печени, в сердце — к сердеч­ной недостаточности, в половых железах — к евнухоидизму.

Для постановки диагноза основным является III этап диагностического поиска. Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, нормальное или повышенное количество ретикулоцитов. В сыворотке крови определяют высокое содер­жание железа, а в пунктате костного мозга — повышенное количество си-деробластов (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание же­леза в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (по­сле введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество желе­за). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемоси-дероза. ОЖСС у таких больных снижена.

Лечение.Назначение препаратов железа неэффективно, увеличивает содержание железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Точно так же не показаны и гемотрансфузии. Применяется пиридоксин (витамин В_б) в дозах 50—200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофермент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пири-доксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение вита­мином В₆ надо повторять периодически.

В тех случаях, когда причиной сидероахрестической анемии является свинцовая интоксикация, применяют натриевую соль ЭДТА — препарат, выводящий из организма свинец, диагноз подтверждают соответствующи­ми лабораторными исследованиями (выявление в моче повышенного со­держания дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, а в эрит­роцитах — протопорфирина).

Для уменьшения гемосидероза органов и снижения уровня сывороточ­ного железа назначают десферал (внутривенно по 500—1000 мг) с переры­вами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидеробластов в кост­ном мозге.

В₁