Пример решения задачи

Задача №1.

Больной 48 лет, предъявляет жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке с затруднением выдоха, постоянный приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты (50 мл/сут), слабость, потливость, плохой сон из-за приступов кашля.

Из анамнеза болезни: считает себя больным в течение 5 лет, когда перенес заболевание, сопровождающееся кашлем, болью в грудной клетке, повышением температуры тела. Ухудшение самочувствия на фоне переохлаждения.

Из анамнеза жизни: курит более 20 лет, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианоз губ. Шейные вены набухшие. Грудная клетка бочкообразная. При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук коробочный. При аускультации легких жесткое дыхание, выдох удлинен вдвое, множество сухих рассеянных хрипов. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в мин. АД 130/70 мм. рт. ст. Печень по Курлову 12:10:9 см., край закруглен.

ОАК: Hb – 150г/л, Er – 5,6 х 10¹²/ л, Ley – 9,2 х 10⁹ /л, СОЭ – 8 мм/час.

ФВД: ОФВ₁ – 53%, бронходилатационный тест отрицательный.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования.

4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.

5. План лечения.

Решение задачи.

1.Ведущий синдром – бронхиальной обструкции, указывающий на нозологическую принадлежность заболевания:

· кашель постоянный с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты.

· дыхание жесткое, выдох удлинен вдвое, множество рассеянных сухих хрипов.

· ОФВ ₁ - 53%, отрицательный бронходилятационный тест.

2.Синдром дыхательной недостаточности

· одышка при умеренной физической нагрузке экспираторного характера

· цианоз губ.

3. Синдром эмфиземы легких

• грудная клетка бочкообразная
• при сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук

4. Синдром интоксикационно-воспалительный.

a. слабость

b. потливость

c. состояние средней степени тяжести

d. лейкоцитоз

5. Синдром клинико-анамнестический

считает себя больным в течение 5 лет, когда перенес заболевание, сопровождающееся кашлем, болью в грудной клетке, повышением температуры тела. Ухудшение самочувствия на фоне переохлаждения.

Из анамнеза жизни: курит более 20 лет, злоупотребляет алкоголем

Предварительный диагноз:

Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, II стадия, фаза обострения.

Осложнения: Вторичная диффузная эмфизема легких. ДН II ст.

Дополнительные методы диагностики:

1. ОАМ
2. Б\х анализ крови: холестерин, β-липопротеиды, общий билирубин, АСТ, АЛТ, сахар крови, протеинограмма, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид;

3. Цитологический анализ мокроты, посев мокроты, исследование мокроты на ВК.

4. ЭКГ.

5. ЭХО-КГ.

6. Исследование газового состава крови.

Лечение.

1. Режим II.

2. Стол №10.

3. Отказ от курения.

4. Этиотропная терапия.

До результатов цитологического анализа мокроты и посева мокроты начинаем эмпирическую антибактериальную терапию.

Например, S. Ampicillini 1,0 x 4 раза в сутки в/м.

5. Патогенетическая терапия.

Инг. Беродуал мкг: по 2 дозы х 4 раза в сутки.

6. Муколитик.

Например, Т. Ambrohexal 30 мг: по 1 таб. х 3 раза в сутки.

7. Назначение комплексов ЛФК и дыхательной гимнастики.

3.Реферирование статей из журналов: Вестник аритмологии, кардиология, клиническая медицина, клиническая фармакология и терапия, нефрология, пульмонология, Российский кардиологический журнал, сердечная недостаточность, терапевтический архив, ультразвуковая и функциональная диагностика, сердце, скорая медицинская помощь, артериальная гипертензия, архив патологии, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатология и кольпопроктология.

План

1. Актуальность выполненной научной работы.

2. Цель.

3. Материалы и методы, применяемые для выполнения данной работы.

4. Результаты научной работы.

5. Выводы.

Написание истории болезни.

Выписка рецептов.

Поиск по сайту: