К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, элек-троды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения уз-лов, швов, вспомогательные инструменты.
Клипаторы (аппликаторы,эндоклиперы)служат для нало-жения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для на-ложения узлов служат для низведения и фиксации шовного мате-риала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-ми.
Сшивающие аппараты типа«Endo GIA 30»и«Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их ме-жду наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эн-доскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложе-ние анастомозов.
Эндостич –инструмент для наложения механического ни-точного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла-стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн-дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-
ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.
Расположение пациента на операционном столезависитот вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения
тела нередко возникает во время самой операции, поэтому боль-ной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.
Основная цель изменения положения больного –приданиеобъекту операции верхнего положения в пространстве, тогда си-ла тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство ла-пароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операци-ях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо на-клонить больного на левый или правый бок на 20-30°.
Операционная бригадасостоит из хирурга,одного-двухассистентов (один из них – оператор камеры), операционной се-стры и анестезиолога с помощником. Координация между хирур-гом и оператором камеры имеет стратегическое значение для ус-пешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным кон-тролем (кроме введения первого троакара).
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникно-вения интраоперационных осложнений.
Пневмоперитонеум
Наложение пневмоперитонеума –один из наиболее ответ-
ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже-
нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-
ны осложнения:
1.Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2.Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти.
3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).
4.Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшениемостаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо-дом в гиперкапнию.
Способы введения газа в брюшную полость:
Прямая пункция иглой Вереша –классическая и наибо-
лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон-тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре-за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота–параумбиликально,выше или ниже пупка.Тактильнохирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо-невроза и брюшины.
Прямая пункция троакаром.После рассечения кожибрюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшную полость.
Открытая лапароскопия.Первый троакар вводят черезмикролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре-
дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота,
воздух операционной,инертные газы– гелий, аргон.Кислород неиспользуютиз-за опасности взрыва при работе с высокочастот-ной электроэнергией.
Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-
обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-