Трансплацентарный путь

Это передача сифилиса от матери к ребенку во время беременности через плаценту.

Пораженный врожденным сифилисом плод часто погибает еще в утробе матери или рождается мертвым. Если же ребенок остается жив, то врожденный сифилис может проявляться нарушениями работы всех систем организма.

Кроме трансплацентарного пути, сифилис может передаваться при прохождении ребенка по родовым каналам во время родов или при грудном вскармливании.

В целях предотвращения заражения ребенка сифилисом больной женщине обычно делают кесарево сечение, а после рождения сразу назначают малышу искусственное питание.

Ответные реакции организма на жизнедеятельность бледных спирохет в различные периоды болезни неодинаковы. По характеру этих реакций принято делить сифилис на три периода.
Первичный период сифилиса (syphilis I primaria). Общая продолжительность первичного периода сифилиса равна 9-10 неделям, если ее исчислять с момента заражения до появления генерализованных сыпей вторичного периода.
Инкубационный период сифилиса исчисляется с момента заражения до появления первичной сифиломы - продолжительность его в среднем составляет 3 недели.

Клинические симптомы первичного периода сифилиса начинаются с момента появления первичной сифиломы и продолжаются в среднем 6-7 недель, после чего болезнь переходит во вторичный период. В течение 2-3 недель с момента появления первичной сифиломы серологические реакции крови остаются отрицательными - первичный серонегативный период, а затем они постепенно переходят в положительные - первичный серопозитивный период.
Основные симптомы в первичном периоде сифилиса:первичная сифилома, регионарный лимфаденит и общие продромальные явления (в конце первичного периода).
Первичная сифилома может исчезнуть через некоторое время даже без лечения, и тогда единственным признаком заболевания до появления сыпей вторичного периода остается регионарный лимфаденит. Но у части больных первичная сифилома существует не только на протяжении всего первичного периода, а некоторое время и во вторичном периоде наряду с другими симптомами.
Регионарный лимфаденит возникает через несколько дней после появления первичной сифиломы и постепенно переходит в полиаденит, который существует на протяжении всего вторичного периода болезни.
Общие симптомы: в конце первичного периода, незадолго до появления генерализованных сыпей, больные жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, ревматоидные мышечные боли; нередко наблюдается также лихорадка с субфебрильной температурой, которая иногда достигает 38-39° и выше. Часто по этим симптомам ошибочно диагностируют «гриппозное состояние» или какое-либо другое заболевание.
Вторичный период сифилиса (syphilis II, syphilis secundaria). Общая продолжительность течениявторичного периода сифилиса исчисляется 3-4 годами. По клиническим проявлениям вторичный период подразделяют на: 1) сифилис II свежий, 2) сифилис II скрытый (syphilis II latens) и 3) сифилис II рецидивный (syphilis II recidiva).
Вторичный свежий сифилис (syphilis II recens). В этом периоде наблюдаются следующие клинические проявления болезни: а) генерализованные сыпи на кожном покрове и слизистых оболочках, состоящие преимущественно из розеолезных и папулезных, реже пустулезных элементов; б) первичная сифилома или ее остатки (не всегда); в) поражение костного скелета внутренних органов и нервной системы (обычно носят доброкачественный характер по сравнению с третичным периодом сифилиса).
Высыпания свежего вторичного периода держатся без лечения примерно 2-3, реже 4 месяца, затем постепенно самопроизвольно исчезают и болезнь переходит в так называемый латентный период.
Вторичный скрытый сифилис (syphilis II latens). Вторичный латентный период сифилиса клинически может проявляться только полиаденитом различной степени выраженности. Однако полиаденит бывает и при ряде других заболеваний, поэтому диагноз латентного сифилиса устанавливается на основании характерных свойств увеличенных лимфатических узлов, их плотности, определенного распространения, а также на основании положительных серологических реакций и других исследований, о которых будет сказано в соответствующих главах. Латентный период сифилиса может быть коротким (2-3 месяца) и продолжительным - вплоть до перехода болезни в третичный период.
Вторичный рецидивный сифилис (syphilis II recidiva). Основным характерным признаком вторичного рецидивного сифилиса является разнообразие специфических высыпаний на коже и слизистых оболочках; при этом в течении вторичного периода сифилиса может быть несколько таких рецидивов. В этом периоде сифилиса наблюдаются: а) розеолезные, папулезные, реже пустулезные сыпи; в отличие от аналогичных сыпей в раннем вторичном периоде сифилиса они имеют тенденцию к группировке и располагаются на более ограниченных участках кожного покрова или только на слизистых оболочках; б) полиаденит, который обычно выражен слабее, чем в свежем вторичном периоде болезни; в) иногда специфические изменения со стороны внутренних органов и нервной системы.
Третичный период (syphilis III, syphilis tertiaria). Через 3-4 года сифилис может перейти в третичный период. Однако клинические наблюдения показывают, что лишь у некоторой части нелеченных больных сифилис проявляется в указанные сроки симптомами третичного периода, в большинстве же случаев без лечения болезнь остается в латентном состоянии и может проявиться спустя много лет, в течение всей жизни больного.
Основные симптомы третичного периода сифилиса: бугорковые и гуммозные поражения кожи и слизистых оболочек, гуммозные поражения костей; часто поражаются внутренние органы и нервная система.

Вопрос №66

Дифференциальную диагностику сифилитической розеолы проводят с пятнистыми высыпаниями при токсикодермий, с диссеминированными высыпаниями розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert), с отрубевидным (разноцветным) лишаем (pityriasis versicolor), с мраморностью кожи, с пятнами от укусов лобковых вшей 311

(maculae coeruleae), с пятнистыми экзантемами при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе).

Пятнистые высыпания при токсикодермий характеризуются следующими особенностями:

• острым началом и быстрым развитием;

• жжением и зудом кожи в очагах поражения;

• ярко-розовой и красной окраской, иногда с синюшным оттенком;

• тенденцией к периферическому росту и слиянию пятен, особенно в складках – в подмышечных впадинах, в области локтевых сгибов, в подколенных ямках; нередко в складках токсическая розеола может приобретать геморрагический характер;

• склонностью к шелушению, которое становится особенно обильным в период разрешения токсикодермий;

• анамнестическими указаниями на возникновение высыпаний после приема лекарственных препаратов, недоброкачественной пиши и т. п.

Трудности для дифференциальной диагностики с сифилитической розеолой могут представлять также диссеминированные высыпания розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert) в первые дни после их появления. Розовый лишай характеризуется:

• остро возникающим симметричным высыпанием на туловище, реже конечностях мелких пятен, которые иногда несколько возвышаются над уровнем кожи;

окраска пятен вначале розовая или красная, через несколько дней их центральная часть слегка западает и приобретает желтоватый оттенок; при этом пятна напоминают «медальоны» – их периферическая часть представлена ярко-розовой каймой, а центральная – бледная;

• пятна имеют округлую или овальную форму, на туловище ориентированы длинным диаметром по метамерам (расположение элементов напоминает «новогоднюю елку»);

• пятна растут по периферии, постепенно увеличиваясь до 2-3 см в диаметре;

• высыпания иногда сопровождаются зудом;

• через несколько дней начинается характерное шелушение пятен – они покрываются тонкой гофрированной роговой пленкой, которая в дальнейшем в центральной части распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, а по периферии сохраняется узкая каемка отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенная к центру;

• у половины больных за 1-2 недели до возникновения диссеминирован-ной сыпи появляется одиночная «материнская бляшка», локализующаяся чаше всего на боковой поверхности туловища и представляющая собой овальное розовое с желтоватым оттенком пятно размером приблизительно 1,5 х 3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно смятой папиросной бумаге;

• высыпания розового лишая существуют дольше, чем сифилитическая розеола – не менее 6-8недель.

Вопрос № 68

Вторичные сифилиды слизистой полости рта.
Принимая во внимание особенность сифилитической инфекции более интенсивно поражать место травмы, следует отметить значительную распространенность вторичных проявлений на слизистых оболочках рта, зева, миндалин, гортани. Для них характерны общие свойства, характерные для сифилидов кожи. Эти поражения очень заразны и могут быть иногда единственным проявлением сифилиса, подвержены рецидивирующему течению в соответствии с периодами втор-го сифилиса. Вторичные сифилиды слизистых оболочек подразделяют на пятнистые, папулёзные и пустулёзные.
Из-за естественной розовой окраски слизистых оболочек пятнистые сифилиды на них бывают трудно различимы. Однако при достаточном внимании и опыте можно все же обнаружить пятна размером с 1-2-копеечную монету, округлых или овальных очертаний, с более ливидной или розовато-синюшной окраской, чем окружающий фон. Границы элементов чёткие и хорошо контурированные.Розеолёзные пятна на слизистых оболочках часто сливаются и образуют очаги с поликлиническими очертаниями, выступающие края которых имеют более насыщенную винно-красную окраску. Розеолёзные сифилиды локализуются в основном в области зева, мягкого и твердого неба, дужек неба, не имеющих четких границ
Папулёзные вторичные сифилиды обнаруживают более часто. Им свойственны незначительная инфильтрация, менее четкие, чем у лентикулярных папул по коже, границы, насыщенный винно-красный цвет и опалово-белесоватый налет из остатков мацерированного эпителия. Папулёзная ангина, папулы на языке, деснах, щеках, на красной кайме губ, в углах рта могут быть единственным проявлением сифилиса. Эрозивные высыпания имеют четкие валикообразные приподнятые края, винно-красный насышенный бордюр по периферии, и серовато-опаловый налет в центре. Подобного рода папулёзные и эрозивные эффлоресценции наблюдаются и в области половых органов, и вокруг заднего прохода. Под влиянием трения, мацерации и раздражения выделениями экскрементами поверхность элементов пролиферирует с образованием гипертрофированных папул – широких кондилом. Вследствие постоянной травмы при дефекации возможны значительные болевые ощущения, осложнения вторичной инфекцией. При локализации папул в области небных дужек формируется сифилитическая ангина.
Пустулёзные сифилиды слизистых оболочек наблюдается чрезвычайно редко. Они являются симптомом недоброкачественного течения болезни. Возникают быстро изъявляющиеся инфильтрированные сифилиды, локализующиеся в области зева, твердого неба, на миндалинах, в носоглотке, на наружных половых органах. Язвенная поверхность сифилидов имеет округлые или овальные очертания с плотно инфильтрированными краями, отвесными или подрытыми, переходящими в дно, покрытое гнойно-некротическим налетом. Сопровождать сифилиды могут болезненные ощущения и лихорадочное состояние, что затрудняет диагностику. Разрешение пустулезных сифилидов происходит с глубоким рубцеванием, деформирующим рельеф слизистой оболочки.
Папулёзные и пустулёзные поражения слизистой оболочки гортани, носоглотки могут привести к изменению фонации и тембра голоса. Сиплый голос, или сифилитическая дисфония может быть моносимптомом сифилитической инфекции. Специфические риниты и трахеиты в настоящее время проявляются лишь катаральными явлениями. Сифилитический ринит обращает на себя внимание редко, т. к. небольшое увеличение слизистого отделяемого, легкое затруднение дыхания из-за отечности и скопления корок часто трактуются как простудные или гриппозные явления. Сифилитический трахеит выражается легким першением, иногда покашливанием, и также редко распознается как специфический.
Дифференциальная диагностика вторичных сифилидов слизистой полости рта проводится с:
1 – дифтерией зева. Однако медленное развитие сифилитической ангины, отсутствие болей при глотании, гнойных пробок и налетов, и выраженных расстройств общего состояния, наличие других симптомов сифилиса, положительные серологические реакции крови дают возможность правильной постановки диагноза.
2 – афтозным стоматитом. Афтозные язвочки обычно поверхностного характера, имеют четкие края, яркий красный ободок и желтоватого цвета дно, очень болезненны;
3 – поражением слизистой оболочки при красной волчанке, при которой обнаруживаются LE – клетки, помогает люминисцентная диагностика;
4 – поражением слизистой оболочки при пузырчатке и пемфигоиде, при которых помогают постановке диагноза иммунофлюоресцентные методы исследования и наличие акантолитических клеток;
5-стрептококковым импетиго – заедами, где не обнаруживается специфического уплотнения краев эрозий, свойственного сифилису.

ВОПРОС № 76

Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) возникает у больных, ранее имевших признаки раннего врожденного сифилиса, или у детей, у которых врожденный сифилис до этого ничем не проявлялся (длительное бессимптомное течение врожденного сифилиса). К позднему врожденному сифилису относят симптомы заболевания, появляющиеся через 2 и более года после рождения. Чаще всего они развиваются между 7 и 14 годами, после 30 лет возникают редко.

Клиническая картина активного позднего врожденного сифилиса в целом

аналогична третичному приобретенному – могут наблюдаться бугорковые и гуммозные сифилиды, поражения нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, как при третичном сифилисе. Однако наряду с этим при 349

позднем врожденном сифилисе имеют место особые клинические признаки, которые принято подразделять на:

• достоверные;

• вероятные;

• дистрофии (стигмы).

К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса, возникающим в результате непосредственного воздействия трепонем на органы и ткани ребенка, относят триаду симптомов, описанную английским хирургом и патологоанатомом J. Hutchinson в 1858 г. (триаду Гетчинсона):

• паренхиматозный кератит;

• специфический лабиринтит (лабиринтная глухота);

• зубы Гетчинсона.

Каждый из этих симптомов патогномоничен для позднего врожденного сифилиса и имеет диагностическое значение. Полная триада Гетчинсона у одного пациента практически никогда не встречается; как правило, наблюдается один из характерных симптомов, редко два.

Патогенез паренхиматозного кератита до конца не ясен. Обычно поражаются оба глаза, причем сначала в процесс вовлекается один глаз, а через некоторое время другой. Вначале на фоне инъекции прикорнеальных сосудов и сосудов конъюнктивы вблизи края роговицы появляется нежное облаковид-ное помутнение бело-серого цвета, сопровождающееся светобоязнью и слезотечением. Это помутнение обусловлено прорастанием эписклеральных и склеральных сосудов в глубокие слои роговицы в форме «метелки». Затем помутнение приобретает диффузный характер, может захватить всю роговицу, которая становится мутной, серовато-красной или молочно-белой, а ее поверхность матовой. Выраженность помутнения может быть различной, оно наиболее интенсивно в центре роговой оболочки. Возможно поражение роговицы в язвенной форме с узелковыми очагами желтовато-зеленоватого цвета, которые, вскрываясь, завершаются вяло заживающими язвочками. Исход кератита зависит от выраженности и локализации помутнения. При небольшой степени помутнения и своевременном рациональном лечении зрение может быть восстановлено, но в редких случаях возможна полная потеря зрения.

Сифилитический лабиринтит и развивающаяся при этом глухота обусловлены развитием периостита в костной части лабиринта и специфическим поражением слухового нерва. Развивается лабиринтит в возрасте 8-15 лет, чаще у девочек. Процесс обычно двухсторонний, сначала появляется головокружение, шум и звон в ушах, затем внезапно возникает глухота. При раннем возникновении, до развития у ребенка речи, может наблюдаться глухонемота. У больных отмечается нарушение костной проводимости. Лабиринтная глухота устойчива к проводимому лечению.

Зубы Гетчинсона представляют собой дистрофию постоянных верхних средних резцов, которая, по-видимому, возникает вследствие поражения бледной трепонемой зубного зачатка. Такие зубы короткие и широкие, имеют форму бочонка или отвертки (сужены к режущему краю). На их свободном крае имеется неглубокая полулунная выемка, занимающая почти весь край зуба. С возрастом края зубов стачиваются, и к 20-30 годам они становятся короткими, с широким, ровным и кариозным краем. До прорезывания постоянных зубов у детей, больных поздним 350

врожденным сифилисом, зубы Гетчинсона могут быть обнаружены рентгенологически.

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относят:

• радиальные околоротовые стрии Робинсона-Фурнье;

• истинные саблевидные голени;

• «седловидный» («козлиный») нос;

• «ягодицеобразный» череп Парро;

• сифилитические гониты (симметричные синовиты коленных суставов,

синовиты Клеттона).

Вероятные признаки учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнеза.

Радиальные рубцы вокруг рта и на подбородке (стрии Робинсона- Фурнъе) являются следствием глубоких трещин кожи в области диффузной папулезной инфильтрации, перенесенной в раннем детском возрасте. Они располагаются веерообразно вокруг рта, представляют собой поверхностные, тонкие, белесоватые полоски рубцовой ткани, пересекающие красную кайму губ и продолжающиеся на окружающую кожу, особенно в области спаек губ. С возрастом рубцы сглаживаются и иногда четко различимы только через лупу.

Перианально-ягодичные рубцы Парро как следствие папулезно-язвенных элементов имеют относительное диагностическое значение лишь в том случае, если они множественны, отчетливы и с правильными очертаниями.

Истинные саблевидные голени являются следствием перенесенного в грудном возрасте остеохондрита Вегнера, который стимулирует более быстрый рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцоаой костью. В результате большеберцовая кость серповидно искривляется кпереди, напоминая изогнутый клинок сабли, и утолщается вследствие паностита. Рентгенологически саблевидная голень представляет утолщенную окостеневшую надкостницу, которая сливается с корковым слоем кости, утолщая его. Во всех слоях пораженной кости происходит склерозирующий процесс, ведущий к потере костью на более или менее значительном протяжении своей структуры. Костномозговой канал может полностью запустеть за счет образования костного вещества. Подобный процесс может локализоваться и на других трубчатых костях, в частности, на костях предплечья, на ребрах, на ключице.

Седловидный, «козлиный», нос и нос в виде «лорнетки» являются результатом резорбции носовой перегородки под влиянием диффузной инфильтрации и атрофии слизистой оболочки носа и хряща при специфическом рините Гох-зингера. На слизистой оболочке полости носа нередко наблюдается характерное хроническое поражение в виде озены (ozaena – зловонный насморк). Оно обусловлено атрофирующим процессом с образованием на слизистой оболочке сухих корок и струпьев, проявляется резким неприятным запахом из носа, гипо- или аносмией.

Ягодицеобразный череп Парро является почти патогномоничным признаком позднего врожденного сифилиса, если его формирование происходит в первые месяцы жизни ребенка. Это череп, характеризующийся резким увеличением и выпячиванием лобных и теменных бугров, разделенных продольной впадиной на две шаровидные половины. Сходство с наименованием заключается в том, что продольная впадина по отношению к боковым расширениям черепа отдаленно напоминает межъягодичную складку. В основе этого признака лежит перенесенный

в раннем детстве специфический остео-периостит лобной и теменной костей в комбинации с гидроцефалией.

Сифилитические гониты (синовиты Клеттона, билатеральные гидрартро-зы) чаще всего возникают в возрасте 8–15 лет, обусловлены первичным поражением суставной сумки коленных суставов без поражения хряща и эпифизов костей. Клиническая картина развивается исподволь без травм и субъективных ощущений, без температурной реакции организма, протекает безболезненно и без нарушения функции пораженного сустава, гониты резистентны к специфической терапии.

ВОПРОС № 81

Поиск по сайту: