Талассемии (наследственные гемоглобинопатии)

Талассемии – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина. У больных наблюдается выраженная или незначительная гипохромная анемия, а содержание сывороточного железа в норме или даже повышено. Талассемия, при которой нарушается синтез Р-цепи глобина, называется р-талассемией (наследуется доминантно); при а-талассемии (наследуется аутосомно-доминантно) нарушается синтез а-цепи. Описаны также случаи у-, 5-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще всего встречается р-талассемия.

Патогенез. В норме синтез цепей глобина сбалансирован. При талассемии одна из цепей глобина синтезируется в замедленном темпе или совсем не синтезируется, что приводит к нарушению баланса глобиновых цепей. Цепь глобина, которая синтезируется в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. С этим связана большая часть клинических проявлений талассемии.

При а-талассемии в большинстве случаев происходит делеция структурных генов, отвечающих за синтез а-цепи. Она кодируется четырьмя генами, расположенными в 11-й хромосоме. Делеция одного из 4 генов вызывает легкий дефицит а-цепи; делеция 2 генов - более выраженный дефицит, причем клиническая картина зависит и от того, в каких 2 из 4 генов произошла мутация. Если отсутствуют 3 гена, то у больных имеется гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н (НЬН) состоит из 4 р-цепей. Он очень нестоек, агрегирует, и при этом развивается выраженная гемолитическая анемия с гемолизом эритроцитов в макрофагической системе печени и селезенки.

Значительно более сложен патогенез Р-талассемии. При р-талассемиив связи с нарушением синтеза р-цепи глобина оказывается много свободных а-цепей. Если эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина (HbF) и гемоглобина А2 (НЬА2), то они нестабильны в растворе, агрегируют и выпадают в осадок. Эритроциты, содержащие HbF и НЬА2, подвергаются гемолизу. Избыточный синтез а-цепи является главной причиной неэффективного эритропоэза, что обусловлено гибелью эритрокариоцитов в костном мозге. Гибель эритрокариоцитов костного мозга приводит при гомозиготной форме болезни к выраженному малокровию.

Клинические проявления. Гомозиготная р-талассемия сопровождается значительным увеличением селезенки, желтушностью и сероватым оттенком кожи и слизистых оболочек, выраженной бледностью. Резкая гиперплазия кроветворного костного мозга приводит к нарушениям скелета (почти квадратный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей). Дети физически развиваются плохо, у них снижена сопротивляемость различным инфекциям, нарушается половое развитие. Гетерозиготная р-талассемия протекает иногда бессимптомно. Клинические проявления а-талассемии с поражением 2 генов, вероятно, зависят от того, какие гены поражены, и почти полностью повторяют гетерозиготную Р-талассемию. Нередко обнаруживается увеличение селезенки, реже - печени.

Картина крови. При гомозиготной Р-талассемии содержание гемоглобина снижается до 30-50 г/л. Обнаруживается выраженная гипохромия эритроцитов; цветовой показатель 0,5 и ниже. Содержание ретикулоцитов повышено, однако, раздражение красного ростка намного выраженнее (неэффективный эритропоэз). В костном мозге содержание сидеробластов увеличено. Морфологически эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоз. Для гомозиготной р-талассемии характерно повышение уровня билирубина за счет непрямого и увеличение запасов железа. Избыточное отложение железа приводит к циррозу печени, сахарному диабету, кардиосклерозу и обусловливает недоразвитие вторичных половых признаков. При гетерозиготной р-талассемии гематологические показатели изменены менее значительно, нежели при гомозиготной. Для а-талассемии характерны умеренная гипохромная анемия с мишеневидными эритроцитами и эритроцитами с базофильной зернистостью, небольшое повышение уровня ретикулоцитов и резкое раздражение красного ростка костного мозга, небольшая гипербилирубинемия и повышение железа сыворотки, повышение осмотической резистентности эритроцитов. Однако в отличие от р-талассемии при а-талассемии не увеличи­вается количество фетального гемоглобина и гемоглобина А2. Обычно кровные родственники больного имеют такую же анемию. Гемоглобинопатия Н — один из вариантов а-талассемии. Она сравнительно нетяжелая, проявляется такими же гематологическими изменениями, что и другие виды талассемий.

Наследственная микросфероцитарная гемолитичес-кая анемия (болезнь Минковского – Шоффара) – заболевание, рактеризующееся гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов.

Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (либо синтеза нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую форму (сфероцит). Сфероциты, проходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и поглощаются макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки и образованию камней жёлчного пузыря. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно (с рождения) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз, приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование - «высокое» нёбо, широкая переносица, «башенный» череп.

Клиника

Жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость. Первые проявления болезни могут быть в любом возрасте. Чаще сфероцитоз диагностируют в детском возрасте. Частота и выраженность гемолитических кризов вариабельны. Заболевание может протекать субклинически, и больные знают о своём недуге при диагностике заболевания у другого члена семьи (своего ребёнка, сестры или брата).

Кожные покровы и видимые СО бледные, иногда – желтушные. Редкий симптом – симметричные язвы голеней. Изменения костного скелета - «башенный» череп, деформа-ция челюстей с неправильным расположением зубов, «готическое» нёбо, выступающий лоб. Стигмы дизэмбриогенеза - микрофтальм, синдактилия, полидактилия.

Гемолитический криз проявляется повышением температуры тела до 39С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой на фоне бледных кожных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением печени и селезёнки (боль в области живота обусловлен растяжением капсулы увеличенных печени и селезёнки), потемнением мочи.

Апластический криз возникает как правило, раз в жизни. Причина – инфицирование парвовирусом (PV) В19, который разрушает клетки-предшественницы эритроидного ростка костного мозга, вызывая парциальную «чистую» красноклеточную аплазию. Из периферической крови исчезают ретикулоциты на фоне быстро нарастающей имии. При нормальном иммунном ответе элиминация вируса из организма и восстановление эритропоэза начинаются со 2-й недели болезни. Возникает пожизненный иммунитет. При ИД возможно персистирование вируса с длительной аплазией эритроидного ростка костного мозга. Этих случаях необходимо лечение донорским Ig.

Диагностика

• ОАК: нормохромная анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, миелоциты, нормобласты и тельца Жолли (темно-фиолетовые включения — остатки ядра).

• Биохимия крови:гипербилирубинемия за счёг непрямого билирубина, увеличение активности ЛДГ.

• Пункция костного мозга:гиперплазия красного ростка костного мозга. В случаях парциальной красноклеточной аплазии — единичные ядерные клетки красного ряда, редкие гигантские вакуолизированные эритробласты.

• Анализ мочи:уробилинурия.

• Анализ кала:плейохромия (повышено содержание стеркобилина).

• Специальный метод исследования:определение продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома.

• Рентгенологическое исследование:изменения костей (например, свода черепа) по типу «волосатого».

• УЗИ:увеличение печени без изменений паренхимы, селезёнка увеличена, повышена эхогенность, камни в жёлчном пузыре.

Лечение

Режим во время криза постельный. Введение в рацион повышенного количества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлеб из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Хирургическое лечение.Единственный метод лечения – спленэктомия. Желательно перед операцией вакцинировать пациента против инфекций, вызываемых капсулобра-зующими микробами (пневмококк). Спленэктомию рекомендуют проводить в возрасте после 7-8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитические кризы служат прямым показанием в любом возрасте. При калькулёзном холецистите одновременно со спленэктомией должны быть произведена холецистэктомия.

Лекарственное лечениеиспользуется для купирования PV В19-индуцированного апластического криза .

Заместительная терапия.Заместительную терапию эритроцитной массой проводят только по жизненным показаниям при глубокой анемии с циркуляторными расстройствами (нарушения сознания, одышка, сердечная недостаточность).

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение до и после спленэктомии. Контролируют содержание НЬ, билирубина в крови, показатели иммунограммы.

Поиск по сайту: