Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Хронический панкреатит. Факторы риска



Это прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Классификация

v хронический кальцифицирующий панкреатит;

v хронический обструктивный панкреатит;

v хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит.

Этиология

v алкоголь;

v заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы);

v заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли);

v недоедание. Хронический панкреатит возникает при употреблении менее 30 г жира и 50 г белка в сутки;

v наследственные нарушения обмена некоторых АК (лизина, аргинина);

v действие токсических веществ, ЛС (фуросемид, НПВС);

v гиперлипидемия;

v длительная гиперкальциемии (гиперпаратиреозе);

v инфекционные заболевания;

v травмы поджелудочной железы, в т.ч. операционные;

v наследственная предрасположенность.

Патогенез

Основным механизмом развития является активация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге – фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление панкреатических ферментов в просвет 12-п кишки, что приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангергансаразвивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клинически это может проявится развитием как гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона), так и сахарного диабета (из-за недостаточности инсулина).

 

50. Клинические варианты течения и основные проявления хронического панкреатита

Клиника складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостат. экзо- и эндокринной функций железы.

Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения части железы.

v боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы.

v при поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области.

v при поражении головкй поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара.

v при тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Усиливается лежа на спине и ослабевает сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, в левую подвздошную область. По характеру м.б. внезапной, острой, с постепенным усилением или постоянной, тупой, давящей.

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Эти признаки связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность хар-ся нар-ем пр-сов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного роста м/о в тонкой кишке. В результате появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание.

Эндокринная недостаточность в виде гипогликемичес-кого синдрома, признаков СД. В основе – пор-е клеток островкового аппарата, в результате возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона.

Диагностика

Постоянный болевой синдром характерен для хронического обструктивного панкреатита.

Для хронического воспалительного панкреатита характерны медленно прогрессирующие признаки экзо- и эндокриной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

Для хронического кальцифицирующего панкреатита характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, с выраженным болевым синдромом.

Объективно – отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (обусловленны гиповитаминозом). Дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы

v ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

v Повышение активности ферментов поджелудочной железы: в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале.

v Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого 12-п кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

v полифекалия (свыше 400 г/сут), стеаторея.

v глюкоза в крови и гликемический профиль – двугорбый тип гликемической кривой, характерен для сахарного диабета).

 

v Ренттен – кальцинаты в pancreas, увеличение головки поджелудочной железы.

v УЗИ – размеры, неровности контуров, пониженная эхогенности, неоднородности структуры;

v КТ – при малоинформативности предыдущих методов.

v ФЭГДС;

Лечение

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (уровень амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение направлено на ↓ панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Снижение секреции – диета и ЛС.

Диета не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Яйца, отварное мясо, рыба, сырые овощи. Запрещёны алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки.

Лекарственные средства – препараты, ↓ желудочную секрецию (невсасывающиеся антациды, селективные м-холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов в обычных дозах). Средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы (апротинин). При диспепсии – препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами. При упорном и выраженном синдроме назначают наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно)

Заместительная терапия

Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и уменьшением массы тела.

Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь (панкреатин).

Дозы зависят от степени недостаточности и желания больного соблюдать диету.

Ферментные препараты назначают пожизненно.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов их увеличение нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки.

Санаторно-курортное лечение

Хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.

Осложнения

Гиповолемический шок развивается в связи с активацией ферментами в крови вазоактивных субстанций (кинина, калликреина). Они увеличивают сосудистую проницаемость, что приводит к пропотеванию в межклеточные пространства большого количества жидкости. Это вызывает ↓ ОЦК и развитие шока. Признаками являются резкое ↓АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия, ступор.

Желудочно-кишечные кровотечения связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь) и осложнениями самого панкреатита. Это кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, вызванные тромбозом селезёночной вены и последующим формированием портальной гипертензии.

Сужение общего жёлчного протока может быть вызвано стенозирующим дуоденальным папиллитом, а также отёком и фиброзом головки железы, развитием псевдокист. Клинически проявляется развитием механической желтухи.

Сужение просвета 12-п кишки наблюдается редко и возникает при воспалении и отёке головки железы, формировании псевдокист, спаечном процессе в брюшной полости. Клинически проявляется болевым и диспепсией.

Абсцессы поджелудочной железы развиваются вследствие образования участков некроза с последующим присоединением вторичной инфекции. Клинически проявляется лихорадкой, тахикардией, усилением болей в животе, напряжением передней брюшной стенки, лейкоцитозом, гипоальбуминемией.

Асцит возникает при попадании панкреатического сока в малый сальник и брюшную полость в результате разрыва панкреатических протоков. Появляется тяжесть в животе, усиливаются признаки нарушения внешнесекреторной функции железы.

 




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.