НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Перенесенные (сопутствующие) заболевания: -

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.

Наследственность:

Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостенического телосложения.

Рост 175 см., вес 70 кг.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Жалоб нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Обоняние нормальное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; симметричная; над- и подключичные ямки несильно выражены; лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный 18 в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук ясный легочный имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах. б) топографическая: определение нижних границ лёгких:

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см): на вдохе на выдохе суммарно

справа 2 2 4

слева 2 2 4

Поля Кренига 4см

Пальпация: грудная клетка не ригидна, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание одинаковое в симметричных областях.

Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония одинаковая над симметричными отделами грудной клетки. Хрипов нет.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалоб нет.

Осмотр: деформаций сердечной области нет, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются, пульсации в эпигастрии нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, средней силы, ограниченный; сердечного толчка нет.

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца.

W правая – 1см кнаружи от правого края грудины,

W левая – 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии,

W верхняя – в III межреберье.

Сосудистый пучок 4 см

Аускультация сердца: Тоны сердца ясные. ЧСС-95 удара в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой - 95 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на правой и левой руках - 130/90 мм рт. ст.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы:На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы:

Изложены выше.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Красного цвета, налетом не обложен.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается.

Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, появляется болезненность в правой подвздошной области – симптом Раздольского.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в правой подвздошной области. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Б) Глубокая:

Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Исследование печени и желчного пузыря:

Пальпация:

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 9 см;

по правой окологрудинной линии - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в области желчного пузыря безболезненна. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи и Мюсси отрицательны.

Исследование селезенки:не пальпируется.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

STATUS LOCALIS.

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Симптом Ровзингаположительный: ощущение болезненности в правой подвздошной области при надавливании на нисходящий отдел толстой кишки.

Симптом Ситковскогоположительный: появление или усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Симптом Воскресенского положительный.

Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острый аппендицит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови. Группа крови, резус-фактор.

2. Биохимический анализ крови.

3. Ферментный анализ крови.

4. Коагулограмма

5. RW, HbS антиген, ВИЧ.

6. Общий анализ мочи.

7. ЭКГ

8. Рентгенологическое исследование гр. клетки

9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты инструментальных исследований:

УЗИ органов брюшной полости: Осмотрены печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, обе почки – патологии не выявлено.

Рентгенография: Органы грудной полости без патологии.

ЭКГ: ЧСС 95. Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.

Общий анализ крови от 03.09.12г:

Общий анализ мочи 03.09.12г:

Биохимический анализ крови 03.09.12г:

Ан. крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, отриц. от 04.09.12г Hbs-ag, HCV – в работе.

Группа крови: 0(I), резус – положит. Kell – отрицат.

Клинический диагноз:

Острый деструктивный аппендицит.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного и объективного исследования: жалобы на боли, которые появились в верхних отделах живота, а затем локализовались в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича); положительные симптомы Ровзинга, Бартомье, Воскресенского, Ситковского и Образцова.

Поиск по сайту: