Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ



ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Кафедра факультетской терапии.

Зав. каф: д.м.н. проф. Мирсаева Г.Х.

Преподаватель : Хакимова Р.А.

История болезни: Абдуллин Радик Раисович ( 54 года ).1-ое терапевтическое отделение, палата № 607

 

Клинический диагноз

Основное заболевание: ХОБЛ эмфизематозная форма II ст, средней степени тяжести, фаза обострения..

Осложнения: ДН 2ст. Хроническое легочное сердце, стадия субкомпенсации.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа.

 

 

Куратор: студент Л-410Б группы Насыров А.

Дата курации: 9.12-18.12.13

 

Уфа-2013 год.

 

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

 

1. Абдуллин Радик Раисович.

2. 54 года.

3. Работает в ЧОПе « Энергия безопасности», охранник.

4. г. Уфа. ул. 2-я Придорожная кв.2

5. поступил 28.11.13, 20:55

6. Бронхиальная астма.

7. Показания к госпитализации экстренные.

 

 

II. ДАННЫЕ РАСПРОСА (АНАМНЕЗА).

ЖАЛОБЫ

Жалобы на приступы удушья , одышка экспираторного характера, возникающая при физической нагрузке. Кашель с трудно отделяемой мокротой преимущественно по утрам. Отмечается также повышенная потливость.

 

Система органов дыхания

Кашель:

1) Сухой с небольшим количеством вязкой мокроты.

2) В утренние часы, после подъема.

3) Характер кашля: надсадный

4) Условия появления и купирования кашля: в спонтанно, купируется муколитиками АЦЦ.

Мокрота:

1) Количество 0,5-1 мл.

2) Её отхождение: из бронхов.

3) Характер, цвет и запах: вязкая, бесцветная, без запаха.

 

Кровохарканье: не отмечается

Боли в грудной клетке: отсутствуют

Одышка:

1) Характер одышки: экспираторная

2) Условия возникновения: при физическом напряжении

Удушье:

1)приступы удушья обусловлены физической нагрузкой,

2)продолжительность: зависит от степени физических усилий

3)сопутствующие явления: кашель

4) эффективность применяемой терапии: приступы удушья купируются Сальбутомолом (ингалятор короткого действия).

Жалобы, связанные с аллергическими состояниями: отсутствуют

 

Сердечно-сосудистая система

Одышка:

Характер одышки: появляется при физической нагрузке, в покое отсутствует.

Боли в области сердца: отсутствуют

Сердцебиение, перебои в работе сердца: отсутствуют

Ощущение пульсации: отсутствуют

Головная боль: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

Система органов пищеварения

Аппетит: характер нормальный

Жажда: количество выпитой жидкости в сутки 1-1,5 л

Вкус во рту: горький в результате отрыжки.

Запах изо рта: неприятный

Глотание и прохождение пищи: безболезненное, глотание не затрудненное.

Отрыжка: кислая, через 30-40 минут после приема пищи.

Изжога: появляется после приема жирной пищи, купируетсяАлмагелем.

Тошнота: отсутствует

Рвота: отсутствует

Боль в животе: боль ноющего характера, локализуется в эпигастральной области, с иррадиацией в правое подреберье. Время появления боли через 30-40 минут после приема жирной или острой пищи. Также отмечает вздутие живота.

Стул: регулярный, самостоятельный.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области: отсутствуют

Мочеиспускание: свободное, не затрудненное обычной струей, учащенности и болезненности мочеиспускания нет. Количество мочи за сутки 1-1,5 л.

Цвет соломенно-желтый.

 

Эндокринная система.

Нарушение роста и телосложения: не отмечается

Нарушение веса: не отмечается

Изменение кожи: отмечается чрезмерная потливость

Нарушение первичных и вторичных половых признаков: нарушений нет

Нарушение волосяного покрова: в норме

 

Нервная система

Головная боль: не отмечается

Головокружение: отсутствует

Слабость и нарушение чувствительности в конечностях:

Слабости и нарушений нет.

Другие жалобы со стороны нервной системы: жалоб нет

Сон: поверхностный с частыми пробуждениями, продолжительность 5-6 часов, затрудненное засыпание.

Память: не нарушена

Настроение и смена его: в норме

Опорно-двигательная система

Боли: не отмечает

Припухлость суставов: отсутствует

Лихорадка

Отсутствует

Жалобы общего характера:

Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание впервые проявилось в 2009 году. Заболевание началось с того что больной почувствовал себя плохо, которое проявилось общей слабостью, недомоганием, одышкой и приступами удушья. Из-за страха возникшего приступа удушья, больной вызвал скорою помощь, на которой был доставлен в ГКБ № 21, где был выставлен диагноз ХОБЛ с астматическим синдромом, там же проходил стационарное лечение, какие лекарства применялись при лечении больной сказать не может. После заметного улучшения состояния, больной выписался домой. Вне стационара приступы удушья купировал ингалятором «Сальбутомол». Данное ухудшение состояния больной связывает с физической нагрузкой (1 лестничный пролет или 50 метров по прямой). В больницу доставлен экстренно, в машине скорой медицинской помощи. При поступлении жалобы на одышку, приступы удушья, слабость, быстрая утомляемость.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Место рождения г. Уфа

2. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом

3. Образование 10 классов

4. Трудовой анамнез: начал работать с 1982 года водителем ,спустя 1,5 года устроился охранником, помещение рабочего места была мало проветриваема.

5. Бытовые условия благоустроенная квартира

6. Семейное положение: живёт гражданским браком, имеет 3х детей и 4х внуков. Морально-психологический климат в семье: благополучный

7. Характер питания нормальная , регулярное.

8. Пребывание на воздухе 1-2 часа в день. Занятия физкультурой и спор­том: занимался со школой боксом, дзюдо

9. Привычные интоксикации:

а) курил с 8 класса каждый день по 30 сигарет за сутки

б) употребляетли спиртные напитки, с какого воз­раста, как часто и в каком количестве: употреблял с 18 лет по праздникам.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: Корь в детстве, ОРВИ, в августе 2013 года была произведена аппендэктомия, в этом же месяце развился сахарный диабет II типа. Туберкулёз, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.

11. Семейно-половой анамнез: половая функция нормальна.

12. Был на военной службе в Афганистане 1979-1981г,где получил контузию

13. Непереносимость лекарственных средств: аллергии нет.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.