Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Настоящее состояние больного



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Садреев Анвар Даутович, 16 лет

(26.11.1996г)

Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: Распространенный красный плоский лишай, стационарной стадии.

Б) Осложнение основного заболевания: нет

В) Сопутствующие заболевания: задержка физического развития.

 

 

Куратор: студентка 43 группы

педиатрич.факультета

Фадеева Нина Сергеевна

Начало курации: 4.12.2012г.

Окончание курации: 7.12.2012г.

Оренбург 2012

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.: Садреев Анвар Даутович

2. Возраст: 16 лет (26 ноября 1996г.р.)

3. Пол: мужской

4. Адрес:Оренбургская об-ть., Держинский район., с. Краснохолм., Революционная 53.

5. Дата госпитализации: 23. 11.2012г.

6. Клинический диагноз основного заболевания: Распространенный красный плоский лишай, стационарной стадии.

7. Осложнения основного заболевания: нет

8. Сопутствующие заболевания: задержка физического развития.

 

 

Жалобы.

На момент поступления больной жаловался на высыпания, красно – фиолетового цвета с четкими границами, полигональной формы, сопровождающиеся сильным зудом: на сгибательных поверхностях предплечий и голени, на слизистой оболочке рта, на шее, груди, животе, спине. Ощущение зуда и жжения, носящие постоянный характер, беспокоит по ночам (бессонные ночи).

Отсутствие аппетита, головная боль, снижение настроения.

На момент курации жалобы на высыпания, сопровождающиеся незначительным зудом в области сгибательных поверхностях голени.

 

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые обнаружил на боковых поверхностях туловища и сгибательных поверхностях предплечий и голени высыпания, сопровождающиеся сильным зудом и жжением. Затем высыпания стали появляться на спине, животе, шее (снизу ввех).

Больной связывает начало заболевания с сильным переохлаждением (купался в озере).

Состояние ухудшилось в конце октября, в связи с новопоявляющимися высыпаниями по всему телу, сопровождающимися сильным зудом. Обратился в поликлинику ООКВД, где диагностики было рекомендовано лечение в стационаре.

Госпитализирован 23 ноября 2012 г в стационар ГБУЗ ООКВД в связи с распространением кожного патологического процесса.

 

История жизни

Родился в селе Краснохолм, Держинский район, в неполной семье (родители развелись, живет с мамой) первым ребенком в семье (есть брат – 5 лет, сестра – 7 лет). С 7 лет состоит на учете у эндокринолога по диагнозу задержка физического развития. В школу пошел с 7 лет, хорошист. На данный момент учится в 10 классе.

Стрессовых ситуаций не отмечает.

Прививки делались в срок. Аллергические реакции на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечаются. Оперативных вмешательств и гемотрансфузии не было. Туберкулез, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. Вредных привычек нет.

 

Настоящее состояние больного

На момент курации состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост -1м30см, масса тела – 32,700г. Телосложение – астеническое.

Общие свойства кожи: видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, сухие, тургор и эластичность не нарушены. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Ногти на руках и ногах без патологических изменений. Слизистые оболочки – бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранены.

Дыхательная система: жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, астенического типа, симметричная, активно участвует в акте дыхания. ЧСС – 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, ригидность не снижена. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных шумов и хрипов не выявлено.

Топографическая перкуссия легких

Верхняя граница Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади На уровне VII шейн. позвонка На уровне VII шейн. позвонка
Поля Кренинга 6 см 6 см

 

Нижняя граница ( по линиям) Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье IV межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность (экскурсия) нижнего края легких (по линиям) Правое легкое Левое легкое
Средняя подмышечная 7 см 6 см
Задняя подмышечная 6 см 7 см

 

Сердечно – сосудистая система: жалоб нет.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс – 72 в минуту, ритмичный, нормального наполнения, не напряжен. АД – 120/80 мм.рт.ст.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье – на 1 см кнутри от правого края грудины

III межреберье – на 0,5 см кнутри от правого края грудины

II межреберье – правый край грудины

Левая: V межреберье – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

IV межреберье – на 2 см кнаружи от левого края грудины

III межреберье – на 1 см кнутри от левого края грудины

II межреберье – левый край грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: в IV межреберье - левый край грудины

Левая: в V межреберье – на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя: в IV межреберье

Поперечник сосудистого пучка – 5 см

Поперечник сердца – 14 см

 

Пищеварительная система: жалоб нет.

Аппетит нормальный. Слизистая оболочка рта розового цвета, миндалины не увеличены. Состояние языка без изменений. Глотание свободное. Запах изо рта отсутствует. Кариес отсутствует. Губы розовые.

Живот правильной формы, мягкий безболезненный, равномерно принимает участие в акте дыхания. Перистальтика выслушивается. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перкуссия печени (по Курлову): по среднеключичной линии – 10 см, по краю реберной дуги – 8 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Область почек и мочевого пузыря при осмотре не изменены. Почки не пальпируются. Отеков не отмечается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Опорно – двигательная система:

Без ярко выраженной патологии, но отмечается недостаточная сила и тонус мышц. Кости не деформированы. Суставы правильной формы безболезненны. Рост – 1м 30см, вес – 32,700г, что не соответствует возрасту больного (16 лет).

Эндокринная система:

Вид больного не соответствует возрасту. Рост – 1м 30см, вес – 32,700г, что не соответствует 16ти летнему возрасту (состоит на учете у эндокринолога по поводу задержки физического развития.)

Нервная система:

Двигательный нарушений нет, чувствительность сохранена. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в пространстве. Сон и память не нарушены.

Органы чувств: зрение, слух, обоняние и осязание в норме.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.