5. Домашний адрес: Республика Беларусь, Гомельская область г.Гомель, ул. Владимирова д.65, кв. 46
8. Предварительный диагноз: Вульгарные угри
9. Клинический диагноз: Вульгарные угри, папуло-пустулезная форма, среднетяжелое течение
10. Сопутствующие заболевания :Нет
1. Жалобы больного:
Жалобы, предъявленные больным при поступлении:
- на наличие угревой сыпи на лице, груди, спине.
Жалобы, выявленные при сборе анамнеза:
- на потливость, повышенную сальность кожи,
2. История настоящего заболевания
Со слов больного заболевание началось примерно полтора-два года назад (ему тогда было 13 лет). Вначале высыпания начали появляться на лице. Количество элементов сыпи уменьшалось летом, увеличивалось в холодное время года, а также при повышении температуры тела (во время ОРЗ), после употребления большого количества жирной пищи (в это же время увеличивалась сальность кожи). В 2014 году высыпания начали появляться чаще, не только на лице, но и на верхней части груди, на спине. Пациент обратился в ГОККВД и 23 октября был госпитализирован для обследования и лечения.
3. История жизни больного
Пациент родился в 2001 году в городе Гомеле первым ребёнком в семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошёл с 7 лет. С 10 лет занимается спортом (футбол) . В 13 лет перенёс менингит, за которой последовали воспалительные осложнения. Со слов пациента, он часто (6 – 7 раз в год) страдает простудными заболеваниями, в т.ч. ангинами . Со слов пациента, у него никогда не возникало реакций на пищевые, пыльцевые, бытовые, лекарственные аллергены, однако в его медицинской карте указываются аллергические реакции (на что – пациент не помнит) . Живёт с родителями и братом. Отец страдает язвенной болезнью. Дедушки и бабушки живы, страдают гипертонической болезнью. Другие заболевания, в том числе и кожные, у кровных родственников пациент отрицает . В настоящее время больной проживает в благоустроенной квартире, соответствующей гигиеническим нормам. Питание полноценное. Режим дня и питания пациент соблюдает.
II. Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние:удовлетворительное
Положение: активное
Сознание: ясное
Тип телосложения:нормостеническое, рост 162 см, вес 52 кг. ИМТ 24,6. Осанка правильная. Походка обычная.
Кожные покровы и видимые слизистые: окраска кожи розовая, влажность умеренная, тургор нормальный. На кожных покровах лица, груди и спины наблюдается папуло-пустулезная сыпь.
Волосы: тип оволосения – мужской , выпадения волос не наблюдается.
Ногти: форма нормальная, поверхность гладкая, ногтевое ложе розового цвета, ломкость ногтей отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно, толщина кожной складки у угла лопатки 1 см, на уровне пупка 1 см, на плече над трицепсом 1 см.
Наличие пастозности, отёков: отсутствуют.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны.Шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные ,паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.Подчелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны.
Мышцы: общее развитие мышечной системы умеренное, мышечная сила верхних и нижних конечностей удовлетворительная. Атрофий и гипотрофий не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Кости: при обследовании костей (черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей) деформаций не наблюдается. Болезненности при пальпации нет.
Суставы:нормальной формы, не увеличены. Болезненность суставов при движении и в покое. При пальпации суставы безболезненны. Гиперемия кожи в области суставов, повышение температуры, скованность, припухлость не выражены. Суставной хруст, флюктуации отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
Выражение лица:угнетённое. Кожа лица розовато-жёлтого цвета, высыпания на губах отсутствуют.
Отёчность век, ксантелазмы: не наблюдается. Величина глазных щелей одинаковая. Экзофтальм, энофтальм, птоз отсутствуют. Окраска склер не изменена. Зрачки равномерные.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Статический осмотр: грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ключицы и лопатки на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке, эпигастральный угол прямой. Межрёберные промежутки нормального размера, ход ребер пологий.
Динамический осмотр: тип дыхания грудной, ритм правильный, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.