Медико-генетическое консультированием как профилактика наследственных заболеваний

Медико-генетическое консультирование.

Медико-генетическое консультирование - это система оказания специализированной медико-генетической помощи в виде неонатального скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз; собственно генетического консультирования семей, в которых отмечаются случаи врожденных и наследственных заболеваний (ВНЗ); пренатальной диагностики состояния плода в случае следующей беременности, а также пренатального скрининга беременных (исследования сывороточных материнских маркеров - альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ), неэстерифицированного эстриола (НЭ) и других маркеров).

Медико-генетическое консультированием как профилактика наследственных заболеваний.

Медико-генетическое консультирование (МГК) - это один из видов специализированной медицинской помощи, направленный на предотвращение рождения ребенка с наследственным заболеванием. Впервые медико-генетическая консультация была организована выдающимся отечественным невропатологом С.Н. Давиденковым в конце 20-х гг. прошлого века на базе Института нервно-психиатрической профилактики в Москве, а первый кабинет по медико-генетическому консультированию был открыт в 1941 году в Мичиганском университете в США. Принято считать, что термин «генетическая консультация» был предложен С. Ридом в 1947 г.

Именно он впервые написал краткое руководство по генетическому консультированию. В настоящее время в нашей стране и за рубежом создана сеть медико-генетических консультаций и Центры медико-генетической помощи, основная функция которых заключается в предупреждении возникновения наследственных заболеваний в семье. Ведущим учреждением по генетическому консультированию в нашей стране является Медико-генетический научный центр РАМН в Москве. Значительную работу по медико-генетическому консультированию выполняют Межрегиональные центры в г. Воронеже, Самаре, Санкт-Петербурге, Уфе и др.

Как правило, люди обращаются к врачу-генетику для того, чтобы получить прогноз здоровья будущего ребенка. Наиболее часто врачу генетику приходится проводить, так называемое, ретроспективное консультирование, которое осуществляется в семье, уже имеющей больного ребенка. В этом случае, основная цель генетического консультирования состоит в определении повторного риска рождения больного ребенка в семье и в планировании профилактических мероприятий. Реже врач проводит проспективное консультирование, которое осуществляется в семье, имеющей повышенный риск рождения больного ребенка.

Наиболее часто за такими консультациями обращаются супруги, состоящие в кровном родстве; пары при наличии случаев наследственного заболевания в родословной мужа или жены, а также при воздействии на беременную женщину неблагоприятных средовых факторов.

Безусловно, проспективное консультирование — наиболее эффективный способ профилактики наследственных заболеваний. Особенно большое значение проведение проспективного консультирования приобрело в последнее десятилетие, когда на основании ДНК-анализа стало возможным установление гетерозиготного носительства супругами мутации в одном и том же гене, а также выявление патологических изменений в генотипе на доклинической стадии.

Это позволяет своевременно предупредить консультирующихся о высоком риске возникновения наследственного заболевания или появления у них больного потомства.

Медико-генетическое консультирование состоит из нескольких этапов.

Первый, наиболее важный этап, заключается в постановке диагноза наследственного заболевания и определении типа его наследования.

Второй этап подразумевает установление генотипов консультирующихся и членов их семей с последующим расчетом риска возникновения заболевания.

На третьем этапе исследуется возможность профилактических мероприятий, и определяется наиболее эффективный способ их проведения.

Помимо этих трех основных задач большое значение при консультировании имеет психологическая и правовая помощь. Необходимо объяснить консультирующимся и членам их семей смысл результатов генетических анализов, помочь в решении морально-этических и правовых проблем, оказать психологическую помощь по решению вопросов планирования семьи, социальной адаптации и тл.

Первый этап медико-генетического консультирования заключается во всестороннем обследовании больного, направленном на уточнение диагноза. Значительное внимание на этом этапе уделяется сбору генеалогической информации и анамнестических данных. Предположение о наследственном характере заболевания и установление типа его наследования может быть сделано на основании анализа родословной пробанда и тщательном обследовании всех членов консультирующейся семьи. При наличии сегрегации заболевания в родословной можно с высокой долей вероятности прогнозировать генотип всех родственников пробанда и определить круг лиц нуждающихся в проспективном и ретроспективном МГК.

Уточнение нозологической формы наследственного заболевания должно проводиться с использованием всех доступных методов обследования. В первую очередь осуществляется клинический осмотр больного и членов его семьи с целью выявления фенотипических проявлений болезни. Учитывая варьирующую экспрессивность большинства наследственных патологий, особое значение должно придаваться тщательности физикального обследования, при котором необходимо обращать внимание на малейшие признаки болезни. Врач-генетик должен быть знаком со всеми клиническими симптомами наследственных заболеваний и учитывать возможность существования стертых и атипичных форм. Этап постановки диагноза может быть ограничен использованием только клинического обследования больного.

Это происходит в двух случаях:

1) если фенотипические проявления заболевания позволяют четко и однозначно поставить диагноз и семья не нуждается в дородовой диагностике;

2) если этиология и патогенез заболевания не известны и использование дополнительных генетических методов для уточнения диагноза невозможно. Иногда для уточнения диагноза необходимы дополнительные консультации специалистов различного профиля (офтальмолога, невропатолога, ортопеда и др.), а также лабораторное и инструментальное обследование. В последние годы при проведении диагностической процедуры достаточно широко используются компьютерные базы данных и информационно-диагностические системы, такие как POSSUM, LDDB, SYNGEN, CHRODYS, MEDGEN идругие.

Данные клинического осмотра, выявление характерных симптомов и параклинических признаков, позволяют предположить у консультируемого определенное наследственное заболевание. Для подтверждения диагноза необходимы специальные методы обследования. К таким методам относятся, прежде всего, цитогенетические, биохимические и молекулярно-генетические.

Решение о необходимости исследования кариотипа больного и/или членов его семьи врач принимает на основании наличия признаков, характерных для хромосомной патологии.

При подозрении на наследственную болезнь обмена проводят биохимическое исследование. На первом этапе такого исследования определяют концентрации в крови или моче метаболитов, накапливающихся при нарушении обменных превращений определенных субстратов, вводимых с пищей или синтезирующихся в организме. Если концентрация каких-то метаболитов повышена, можно сделать заключение о нарушении метаболизма определенных веществ и перейти ко второму этапу биохимического исследования. Его цель - определить снижена ли активность ферментов, участвующих в метаболизме этих веществ. В качестве примера такого двухэтапного обследования можно привести схему диагностики одной из групп болезней накопления — мукополисахаридозов.

На первом этапе у больных с клиническими симптомамипроводят исследование концентрации гликозамингликанов в мочегепарансульфата, дерматансульфата, кератансульфата, хондроитин-4 и хондроитин - 6 сульфатов. При увеличении концентрации тех или иных метаболитов, в зависимости от их сочетания, планируется последовательность этапов проведения энзимодиагностики с целью идентификации нозологической формы мукополисахаридоза.

При других моногенных заболеваниях точная диагностика генетического варианта наследственного заболевания возможна на основании проведения ДНК-анализа, направленного на выявление мутации в тех или иных генах. Схема проведения молекулярно-генетической диагностики описана в нашей статье, а особенности ДНК-диагностики отдельных моногенных заболеваний представлены в наших статьях.

Существует два основных подхода, позволяющих выявлять генотипы, определяющие высокий риск развития заболевания у будущего ребенка — это пренатальная и преимплантационная диагностика.

Выделяют два направления профилактики врожденных и наследственных заболеваний: индивидуальная (семейная) профилактика путем медико-генетического консультирования обратившихся в МГК и популяционная профилактика, которая включает:

1) реализацию специальных программ скрининга наследственных болезней,
2) выявление гетерозиготных носителей мутантных генов,
3) проведение различных санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на уменьшение отрицательных влияний окружающей среды.

Несмотря на различия этих направлений, их общим звеном является проведение медико-генетического консультирования.

Важнейшим условием успешного медико-генетического консультирования является точность диагноза. Точность диагноза чрезвычайно важна, так как в более 75 % обследованных семей речь идет об изолированном проявлении врожденной аномалии в семье и диагноз в таком случае является исходным пунктом для составления генетического прогноза.

Важной составляющей медико-генетического консультирования является помощь обратившемуся больному или его родственникам адаптироваться к полученной генетической информации.

К сожалению, уровень обращаемости населения в МГК России по поводу медико-генетического консультирования низок и составляет от 0,3 % до 0,5 % всех семей (в абс. цифрах 350-400 тыс. обращений в год), но расчеты показывают, что она должна составлять около 8 %.

Чаще всего обращаются больные с хромосомными болезнями, врожденными пороками развития и нервно-психическими заболеваниями. Следует отметить, что врач-генетик имеет дело с семьями, в которых существуют конфликтные взаимоотношения (в 50 %) между супругами, что важно учитывать при выдаче заключения. Сильным вариациям подвержены и процентные соотношения больных, направленных врачами, и самостоятельно обратившихся в разные территориальные МГК. Доля самостоятельно обратившихся имеет размах от 10 до 80 %. Однако в целом число обращений по направлениям врачей возрастает и в последние годы составляет около 70 %. На уровень обращения большое влияние оказывает степень информированности врачей общей практики в вопросах генетики и понимание информации родителями и населением.

Вторым этапом медико-генетического консультирования является расчет повторного генетического риска, базирующегося на теории вероятностей.

Существуют два принципиальных подхода к оценке генетического риска:

1) теоретические расчеты, основанные на законах формальной генетики,

2) эмпирические данные, использующие нередко эмпирические показатели частоты среди родственников определенных степеней родства в качестве повторного риска.

Различают ретроспективное консультирование (в семье уже есть больной ребёнок) и перспективное (до рождения первого ребёнка).

Поиск по сайту: