В настоящее время компьютерная томография стала методом выбора в уточняющей диагностике новообразований средостения. Она показана при наличии на рентгенограммах признаков образований в средостении, при рентгенонегативных данных и наличии подозрения на новообразования по клиническим признакам. Компьютерная томография позволяет оценить внутреннюю структуру образования, отношение к органам средостения.
Показания для проведения компьютерной томографии легких и средостения:
· Для диагностики легочной патологии, не визуализируемой на обычных рентгеновских снимках (опухоли легких или метастатические очаги из других органов диаметром от одного миллиметра, некоторые воспалительные процессы, бронхоэктазы (патологические расширения бронхов), эмфизема (повышенная воздушность);
· Осложнения течения воспаления легких, в том числе абсцесс (нагноение легкого) и эмпиема плевры (гной в плевральной полоти);
· Очаговые и инфильтративные (диффузные) изменения в легких (например, проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и онкологического процесса);
· Определение степени распространенности опухолевого процесса (вовлечение лимфатических узлов, костной ткани, плевры, соседних органов);
· Наблюдение за пациентами после лучевой терапии или оперативного лечения по поводу рака легкого;
· Подозрение на расслоение (разрыв) аневризмы (выпячивания стенки) аорты, нарушение анатомии ветвей легочной артерии, эмболию (перекрытие просвета) сосудов грудной полости;
· Травма диафрагмы или органов грудной клетки;
· Уточнение расположения патологических структур перед проведением биопсии или бронхоскопии;
· Подозрение на опухолевый или воспалительный процесс в области средостения (медиастенит);
· Опухоли пищевода или фистулы (патологические соединения) между органами дыхательной и пищеварительной системы (трахеи и бронхов с пищеводом);
Противопоказания к проведению компьютерной томографии легких и средостения
· Беременность;
· Вес пациента, превышающий возможности аппарата;
Подготовка к исследованию. При подозрении на патологию пищевода, необходимо перед началом диагностики дать выпить пациенту небольшое количество рентгенконтрастного йод-содержащего вещества.
В случае исследования с применением внутривенного контрастирования, следует исключить аллергию на йод-содержащие препараты и ввести периферический катетер в вену
Пациент при проведении диагностики должен лежать на спине с поднятыми руками, либо на животе. Общение медицинских работников с пациентом ведется из специальной смежной комнаты по спикерфону. Компьютерная томография в настоящее время является методом выбора при диагностике объемных процессов средостения. Она позволяет выявить на ранних стадиях патологическое образование, правильно оценить его размеры и контуры, изучить структуру, установить степень инвазии на окружающие органы и ткани, дает возможность уточнить распространенность опухолевого процесса, тем самым определить его стадию. Компьютерная томография путем денситометрической характеристики плотности объемных образований позволяет отличить солидные новообразования от кист, с высокой точностью установить гистологическое строение жировых опухолей. В целях облегчения диагностических подходов на основании данных компьютерной томографии все объемные образования делят на патологические процессы с повышенным и пониженным коэффициентом ослабления рентгеновского пучка. Повышенный или пониженный коэффициент плотности образования оценивается по сравнению с поглощающей способностью мускулатуры на КТ без искусственного контрастирования. Повышенная плотность отмечается у ткани щитовидной железы вследствие высокого содержания йода, а также у свежих гематом из-за высокого содержания гемоглобина. Как полагают H.S.Glazer с соавт. (1989,1991) и F.Laurent с соавт. (1998), 90% гематом обладает высоким коэффициентом абсорбции в течение первых трех суток, отражая высокое содержание гемоглобина в свернувшейся крови. Более высокий коэффициент абсорбции наблюдается при опухолях и опухолевидных образованиях, ткань которых накапливает соли кальция. Соли извести обычно откладываются в участки, подвергшиеся некрозу. Это касается прежде всего лимфатических узлов при туберкулезе, силикозе и других гранулематозных процессах. При туберкулезе отложение извести в некротизированных лимфатических узлах носит характер бесформенных крупноглыбчатых обызвествлений. Для силикоза характерно обызвествление лимфатических узлов по периферии в виде яичной скорлупы. Включения известковой и костной плотности - обычное явление для тератом и дермоидных кист. Обнаружение в переднем средостении известковых включений в ткани жировой плотности весьма подозрительно на тератому. Обызвествлению нередко подвергаются капсулы врожденных и приобретенных кист. Известковые соли депонируются в ткани доброкачественных, а иногда и злокачественных опухолей. Аневризмы аорты обызвествляются по контуру. Для широкого ряда прочих опухолей средостения измерение плотности (коэффициенты абсорбции) не очень значимо. Большинство опухолей без искусственного контрастирования имеет коэффициент абсорбции (КА) от +10 до +50. Исключением являются только липомы, которые обладают отрицательным значением КА от -70 до -130. Отдельную группу составляют объемные образования, обладающие способностью к усиленному накоплению контрастного вещества. Сюда относятся струма, опухоли околощитовидных желез, сосудистые опухоли (гемангиомы) и другие опухоли с богатой васкуляризацией. Многие патологические образования средостения содержат участки с коэффициентом абсорбции ниже плотности мускулатуры грудной стенки. Уровень оптической плотности также неодинаков при искусственном контрастировании путем внутривенного введения контрастного вещества. При искусственном контрастировании (на динамических компьютерных томограммах) некоторые объемные образования выглядят менее плотными по сравнению с окружающими органами и тканями, особенно кровеносными сосудами и мышцами. Причиной является слабая васкуляризация некоторых образований. Плохо накапливают контрастное вещество липомы и совсем не накапливают кисты. В структуре злокачественных опухолей средостения часто имеются участки некроза и включения кистозного вида. Подобные образования обычно появляются под влиянием химио- и лучевой терапии, которые также не накапливают контрастное вещество. Однако, несмотря на высокие возможности компьютерной томографии, во многих случаях окончательный нозологический диагноз ставится только с помощью биопсии. Для этого применяют трансторакальную и трансбронхиальную пункцию, медиастиноскопию и торакотомию.
Ультрасонография
В последнее время в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения все большее распространение получает ультразвуковое исследование. Поскольку средостение состоит главным образом из солидных органов, оно является подходящим объектом для ультрасонографии.
K.Werneke с соавт. выделяют следующие области средостения, доступные ультразвуковому исследованию. 1. Надаортальная - область выше дуги аорты, за исключением ретротрахеального пространства. 2. Правая паратрахеальная - область спереди и с боков от трахеи ниже брахицефального ствола, над правым главным бронхом. 3. Аортопульмональное окно - область ниже аорты, выше ствола легочной артерии, левой ветви легочной артерии и левого главного бронха. 4. Преваскулярная - область позади грудины спереди от восходящей аорты, верхней полой вены и ствола легочной артерии. 5. Область бифуркации над левым предсердием. 6. Перикардиальная область - спереди и с боков сердца. 7. Заднее средостение - область между трахеей и сердцем спереди и грудным отделом позвоночника сзади. 8. Паравертебральная область - справа и слева от позвоночника. УЗИ оказывается эффективным главным образом при расположении патологических образований вблизи верхней и нижней апертур, а также при изучении структуры объемных образований, примыкающих к грудной клетке у детей. Ультрасонография средостения осуществляется супрастернальным доступом для надаортальной и паратрахеальной областей. Для изучения переднего средостения используется парастернальный доступ. Как показали исследования K.Werneke с соавт., наибольшей эффективностью сонография обладает при исследовании супрааортальной и перикардиальной области, где ее чувствительность достигает 98-100%. Здесь возможности ультрасонографии уступают компьютерной томографии. Супрааортальная область является идеальной для сонографии в силу наличия большого количества крупных сосудов. При исследовании аортопульмонального окна сонография заметно уступает компьютерной томографии из-за глубины залегания и сложности анатомического строения исследуемой области. Эхография уступает традиционному рентгенологическому методу только при исследовании паравертебральной области. Однако для изучения этих областей может быть полезна эндоэзофагеальная ультрасонография. Ультрасонография позволяет обнаружить сравнительно небольшие образования, не выявляемые при обычном рентгенологическом исследовании. Это главным образом опухоли и кисты сравнительно небольших размеров, расположенные центрально и не выступающие за контур средостения. При ультразвуковом исследовании хорошо выявляются крупные сосуды, являющиеся ориентиром для оценки топографии различных патологических образований. Структура любой анатомической области средостения считается нормальной, если соединительнотканные и жировые прослойки оказываются гомогенными и гиперэхоидными. Ультрасонография позволяет с уверенностью отличать солидные опухолевые образования от полостных, кистозных, которые дают характерную эхонегативную картину.
