Май 2012 г. – ХОБЛ ср. тяж, Дыхательная недостаточность 2 степени

Сентябрь 2012 г.- ИБС : прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит.

Январь 2013 г.- правосторонняя пневмония в нижней доле.

Аллергологический анамнез:петехийная сыпь на гепариновую мазь, троксевазин.

Наследственность:Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больной не имеет.

Мать – умерла в возрасте 60 лет от ССН. Отец – умер в возрасте 76 лет от гипотензии. В настоящее время сын никакими заболеваниями не страдает.

Общий статус

Общее состояние больного тяжёлое. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 С. Рост 170 см (средний). Вес 70 кг.

Кожные покровы:Петехийная сыпь на передней поверхности голеней. Татуировка на левой руке.

Слизистые оболочки чистые, влажные, бледно-розовые. Кожа головы сухая. Волосы нормальные. Оволосение по мужскому типу.

Ногти на руках и ногах розового цвета, прозрачны. Гиперкератоз не отмечается.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо

.

Молочные железы: б/о.

Отёкина голенях, стопах.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный. Болезненности при пальпации не отмечается. Уплотнений, атрофии и гипертрофии нет.

Костно-суставная система: без изменений.

Дыхательная система:Дыхание через нос свободное. Отделений из носа нет. Болей нет у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельные и при давление и поколачивании.

Голос громкий, чистый. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная дыхательная мускулатура не учувствует в акте дыхания.

Тип дыхания - смешанный, частота -20 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии лёгких явный лёгочный звук над всей поверхностью.

Верхушка лёгких выступает над ключицами справа на 1,5 см, слева на 1,5 с, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы лёгких: справа слева

среднеключичная линия 6 __

передняя подмышечная 7 7

средняя подмышечная 8 8

задняя подмышечная 9 9

лопаточная 10 10

околопозвоночная, уровень остистого отростка 11 шейного позвонка.

Аускультация: дыхание везикулярное над всеми отделами. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не набухшие; пульсации вен нет; есть пульсация сонной артерии.

Осмотр области сердца: нет сердечного горба. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, но определяется пальпаторно : усилен в 5 межреберье. Пульсаций в эпигастральной области нет, за счёт правого желудочка, печени, аорты.

Границы относительной сердечной тупости: правая + 1см от правого края грудины,

левая +2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье.

Конфигурация сердца нормальная. Тоны сердца ритмичные. Пульс ритмичный, дефицита пульса нет, частота 76 в минуту. Наполнение и напряжение удовлетворительные.

Аускультация сердца: Тоны Шумы

Верхушка ясные, ритмичные нет

Аорта и сонные артерии ясные, ритмичные нет

Легочная артерия ясные, ритмичные нет

Трехстворчатый клапан ясные, ритмичные нет

Точка Боткина ясные, ритмичные нет

Шума трения перикарда нет.

Аускультация сосудов: шума на сонных артериях нет.

АД на правой руке 120 и 70 мм рт. ст., на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.

Пульсация периферических сосудов сохранена. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Пищеварительная система:

Аппетит хороший, отвращение к пище нет. Деятельность кишечника: склонность к запорам. Пищу пережёвывает хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Полость рта: запах физиологический, слизистая розовая. Язык влажный, не обложен. Зубы требуют санации. Слизистая внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба розовая, без пигментаций, кровоизлияний, налетов, трещин, изъязвлений. Зев и десны розовой окраски, без изменений.

Осмотр живота: симметричен, п/о рубец по средней линии от пупка внизу, п/о рубец косой в левой боковой области.

Расширение вен передней брюшной стенки нет. Асцита нет.

Послеоперационные рубцы: срединная лапаротомия, косой в левой боковой области.

Перкуссия живота: тимпанит.

Поверхностная пальпация безболезненная .

Глубокая пальпация безболезненная.

Печень:

Нижний край печени:

по передней подмышечной линии +4 см из под уровня рёберной дуги

по среднеключичной линии +4 см из под уровня рёберной дуги

по срединной линии +4 см из под уровня рёберной дуги

левая доля печени +4 см из под уровня рёберной дуги

Размеры по Курлову 10 - 9 - 8

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка отсутствует.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание затрудненное, безболезненное. Болей в поясе, за лоном нет.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен.

Болезненность в мочеточниковых точках отрицательна.

Поиск по сайту: