· Обеспечив пременопаузальный уровень эстрогенов в плазме крови, можно достичь значительного облегчения состояния женщины или полностью купировать симптомы КС и одновременно предупредить его поздние осложнения.
· Выбор дозы должен быть соразмерен со скоростью метаболического превращения в организме и инактивации. В отличие от 17β-эстрадиола и эстрадиола валерата конъюгированные эстрогены подвергаются более быстрой инактивации в печени, тогда как эстриол вследствие быстрой глюкуронизации оказывает слабый системный эффект.
· Среднесуточные дозы 17β-эстрадиола или эстрадиола валерата при пероральном применении обычно составляют 1-2 мг. Аналогичный клинический эффект при оральном приеме конъюгированных эстрогенов достигается при назначении 0,625 мг, суточная доза 17β-эстрадиола при чрезкожном введении – 0,05 мг.
· После 60 лет суточная доза эстрогенов должна быть снижена в сравнении с предшествующей.
· Следует непременно сочетать назначение эстрогенного компонента с прогестагенами в циклическом или непрерывном режиме.
· Поскольку основное назначение прогестагена при ЗГТ – защита эндометрия от развития пролиферативных процессов, важный момент – выбор не только прогестагена, но и его суммарной дозы на лечебный цикл.
Показания для ЗГТ: климактерический синдром, урогенитальные нарушения, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. Особое место занимают женщины с преждевременной (идиопатической или хирургической) менопаузой (до 40 лет) в связи с повышением у них риска инфаркта миокарда в 4-5 раз в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, а также женщины с ускоренным развитием остеопороза.
Абсолютные противопоказания для ЗГТ:
· рак матки, эндометрия и молочных желез
· маточные кровотечения неясного генеза
· острый тромбофлебит
· острая тромбоэмболическая болезнь и инсульт в предшествующие 6 месяцев
· печеночная или почечная недостаточность.
При печеночной недостаточности можно назначать эстрогены в виде пластырей или геля. Требуется осторожность в случае заболевания, на течении которого может отразиться задержка жидкости в организме (астма, мигрень, эпилепсия).
Побочные эффекты ЗГТ:
· нагрубание молочных желез
· задержка жидкости в организме
· снижение или увеличение массы тела
· диспептические явления
· тяжесть внизу живота
· изменения в гемостазе.
В случае появления одного из перечисленных побочных эффектов следует изменить тактику ЗГТ или отменить ее совсем.
Необходимые исследования перед назначением ЗГТ:
· Изучение анамнеза (гинекологического и соматического).
· Гинекологическое обследование.
· УЗИ гениталий.
Особо следует обратить внимание на толщину эндометрия. Критерием отсутствия патологии в эндометрии считается толщина (М-эхо), равная 4-5 мм. При толщине эндометрия от 5 до 8 мм показана проба с гестагенами в течение 10 дней (гормональный кюретаж) или вакуум-кюретаж (Pipelle). При толщине более 8-10 мм показано диагностическое выскабливание с гистероскопией.
· Маммография.
При неотягощенном личном и семейном анамнезе в 40-50 лет ее производят раз в 2 года, после 50 лет, как и при отягощенном анамнезе, - ежегодно. УЗИ молочных желез может быть использовано только для динамического наблюдения на фоне ЗГТ.
· Исследование факторов коагуляции, холестерина липидного профиля, биохимических параметров.
· Измерение АД, ЭКГ.
· Двухэнергетическая, или бифотонная остеоденситометрия.
Индивидуализация ЗГТ.
· Если имеются факторы риска развития остеопороза или снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при наличии в анамнезе гиперпластических процессов в мио- и эндометрии, пациенткам в перименопаузе с интактной маткой показаны препараты ЗГТ, в которых содержатся прогестагены – производные 19-норстероидов в циклическом режиме (климонорм, трисеквенс). В постменопаузе назначаются препараты непрерывного режима (клиогест, паузогест, ливиал).
· При доминировании симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы, повышении атерогенного потенциала липидов крови предпочтение отдаётся препаратам, в состав которых входят прогестагены – производные прогестерона (фемостон, дивина, дивитрен, фемостон 1/5, индивина).
· Симптомы гиперандрогении требуют применения препаратов с прогестагеном, оказывающих антиандрогенный эффект (климен, климодиен).
· Женщинам с варикозной болезнью, риском венозного тромбоза, с хроническими заболеваниями желудочно-печеночного комплекса, перенесшим инсульт, а также с целью достижения толерантности к углеводам и для снижения инсулин-резистентности предпочтительнее назначать парентеральные формы ЗГТ (эстрогены: пластырь-климара, гель – дивигель, прогестагены: гель – прожестожель, вагинальные таблетки – утрожестан).
· Больным, которым произведена операция (гистерэктомия или пангистерэктомия) по поводу наружно-внутреннего эндометриоза, следует назначать непрерывный комбинированный режим ЗГТ (ливиал, клиогест, паузогест, климодиен).
· ЗГТ препаратами непрерывного комбинированного режима может быть назначена через 1-2 года женщинам после произведенной радикальной операции по поводу рака матки, яичников, шейки матки при обязательном совместном участии онколога.
· Если имеются выраженные климактерические расстройства, вопрос о назначении ЗГТ женщинам, перенесшим операцию на молочной железе по поводу рака, решается только после 5 лет коллегиально с онкологами с учетом пользы и риска ЗГТ.
· Пациенткам старше 70 лет, а также женщинам более молодого возраста с УГР в случае противопоказаний для системной ЗГТ или отказа от нее назначается локально эстриол.
· Хороший терапевтический эффект при выраженном астеническом и депрессивном синдроме пациенткам с УГР оказывают препараты, содержащие андрогенный компонент (гинодиан-депо).
· ЗГТ может быть назначена при диффузных формах внутреннего эндометриоза 1-2-й степени без клинических проявлений тем, у кого имеются миоматозные узлы (не >3) межмышечной или подбрюшинной локализации, в стадии регресса, диаметр которых не превышает 2-2,5 см и при нормальных размерах матки. Однако на фоне ЗГТ каждые 6 месяцев необходим УЗИ-контроль эндовагинальным датчиком, так как в некоторых случаях (пролиферирующая миома матки) в первые 6 месяцев (чаще на фоне циклического режима) может наблюдаться тенденция к росту миоматозных узлов. При значительном увеличении размеров узлов и появлении в них кровотока ЗГТ следует отменить.
ЗГТ назначают в зависимости от фазы климактерия. Однако при выборе препаратов предпочтение следует отдавать тем, в состав которых входят прогестагены норстероидного класса, обладающие одновременно мощным антипролиферативным эффектом и дополнительным антиэстрогенным действием на мио- и эндометрий.
Циклический режим ЗГТ данной группе больных не следует назначать более 2 лет, после чего необходимо перейти на непрерывную схему лечения. Для указанной группы пациенток вариантом выбора может быть введение внутриматочной системы, содержащей прогестаген (мирена).
Особо следует отметить препараты компании Ново Нордиск – мирового лидера в производстве средств для комбинированной заместительной гормональной терапии. Более 8 миллионов пациенток уже с успехом пролечены этими препаратами, а в настоящее время терапия ими проводится около 2 миллионам женщин.
Это трисеквенс, клиогест и эстрофем.
Для лечения климактерических расстройств, таких, как приливы жара, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, внезапные «скачки» настроения, сбой менструальных циклов, женщинам в перименопаузе с интактной маткой назначают трисеквенс. Упаковка – 28 таблеток трех цветов: 12 голубых по 2 мг 17b-эстрадиола, 10 таблеток белого цвета по 2 мг 17β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата и 6 красных таблеток по 1 мг 17β-эстрадиола.
Трисеквенс назначают в непрерывном режиме. В предполагаемые дни «перерыва» доза эстрадиола снижается наполовину, что позволяет избежать рецидива приливов и других симптомов КС, а также уменьшить менструальноподобную кровопотерю.
Эстрогенный компонент в трисеквенсе аналогичен эндогенному эстрадиолу. Прогестагенный компонент представлен норэтистероном ацетатом, относящимся к классу 19-норстероидов. Помимо мощного антипролиферативного действия особенность данного прогестагена – слабое эстрогенное влияние.
На фоне приема трисеквенса более чем в 90 % случаев наблюдаются закономерные циклические менструальные кровотечения, то есть препарат четко контролирует и регулирует циклы.
При выборе препаратов для ЗГТ в постменопаузе (после 2 лет менопаузы) преследуется основная цель – свести к минимуму кровянистые выделения из матки и способствовать атрофии эндометрия. Этим требованиям отвечает клиогест – монофазный гормональный препарат, в составе которого 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. Его назначают в непрерывном режиме.
В течение первых нескольких месяцев (не >6) на фоне приема клиогеста могут отмечаться эпизоды кровянистых выделений, которые постепенно прекращаются, и развивается атрофия эндометрия. Это один из препаратов, позволяющих избежать ежемесячных менструальноподобных выделений.
Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Ее назначают курсами по 3-4 недели или в непрерывном режиме. В качестве моноэстрогена показан эстрофем, в каждой из 28 таблеток которого содержится 2 мг 17β-эстрадиола.